El Electrocardiograma Normal

Tabla de Contenidos

• 1.1 ¿Qué es un electrocardiogarama?
• 1.2 Indicaciones de electrocardiograma
• 1.3 Electrocardiógrafo
  • 1.3.1 Electrodos y derivaciones del ECG
  • 1.3.1.1 Guía de ubicación de electrodos para realización de electrocardiograma
  • 1.3.2 Entendiendo las derivaciones del ECG
  • 1.3.2.1 Las derivaciones bipolares
• 1.4 Segmentos e intervalos del ECG
• 2.1.1. Frecuencia cardíaca
• 2.1.1.1 Determinación de frecuencia cardíaca
• 2.1.2 Ritmo cardíaco
• 2.1.3. Morfología de la onda P
• 2.1.4. Intervalo PR
• 2.1.5. Complejo QRS
  • 2.1.5.1 Eje
  • 2.1.5.2 Anchura
  • 2.1.5.3 Voltaje
  • 2.1.5.4 Morfología del QRS
    • 2.1.5.4.1 La onda Q normal
    • 2.1.5.4.2 La onda Q patológica
  • 2.1.5.5 Progresión de onda R en precordiales
• 2.1.6. Repolarización
  • 2.1.6.1 Segmento ST
  • 2.1.6.2 Onda T
  • 2.1.6.3 Intervalo QT
    Reporte del electrocardiograma
    Comentarios finales y notas
    Bibliografía

1.1 ¿Qué es un electrocardiograma?

El electrocardiograma (ECG, EKG) es una prueba que se usa en medicina para registar la actividad eléctrica del corazón. Consiste de una gráfica que registra voltaje versus tiempo y resulta de conectar electrodos en la piel del tórax del paciente.
Los electrodos detectan cambios de voltaje que resultan de la despolarización seguida de la repolarización del músculo cardíaco durante cada latido o ciclo cardíaco.

1.2 Indicaciones de electrocardiograma

• Dolor precordial, síndrome coronario agudo, infarto de miocardio.
• Disnea, soplos, desmayos, síncopes, convulsiones, palpitaciones.
• Monitorización de dosage: Digoxina, prolongación del QT, tratamiento de sobredosis (antidepresivos tricíclicos).
• Anomalías de electrolitos (hiperkalemia).
• Monitoreo perioperatorio en la cual se administre cualquier forma de anestesia general.
• Pruebas de esfuerzo.
• Angiografías (por técnica de resonancia o tomografía).
• Electrofisiología clínica cardíaca.

1.3 Electrocardiógrafo

El nombre técnico de la máquina utilizada para la realización de la evaluación electrocardiográfica es el electrocardiógrafo, es una máquina que puede tener muchos modelos y presentaciones pero su diseño y partes son esquemáticamente las mismas por cuanto consisten de electrodos conectados a una unidad central.

El electrocardiograma es una prueba indolora, pese a que la máquina de electrocardiograma funciona con corriente eléctrica convencional, es: Quinto espacio intercostaltán diseñadas con varios dispositivos de seguridad y están conectadas a tierra.

1.4 Electrodos y derivaciones del ECG

Los electrodos del electrocardiógrafo para la realización de un registro de actividad eléctrica del corazón EKG se colocan de la siguiente forma:

1.3.1.1 Guía de ubicación de electrodos para realización de electrocardiograma

RA: Brazo derecho
LA: Brazo izquierdo
RL: Pierna derecha
LL: Pierna izquierda
V1: Cuarto espacio intercostal con línea paraesternal derecha
V2: Cuarto espacio intercostal con línea paraesternal izquierda
V3: En la mitad de la distancia ente V2 y V3
V4: Quinto espacio intercostal con línea medioclavicular
V5: Quinto espacio intercosal con línea axilar antrior
V6: Quinto espacio intercosal con línea axilar media

📝📝📝Nota: Los electors se han de colocar por encima de la muñeca o tobillo, si existe amputación, en el muñón.
Se consigue un adecuado contacto de los electorods a la piel con un gel especial de conducción

1.3.2 Entendiendo las derivaciones del ECG

Existen seis derivaciones de los miembros, tres bipolares, (I, II, y III) y otras tres monopolares (aVR, aVF, aVL).

1.3.2.1 Las derivaciones bipolares

Las derivaciones bipolares del electrocardiograma representan una diferencia de potencial eléctrico entre dos polos.
Corresponden a I, II y III.

1.3.2.2 El tríangulo de Einthoven

Einthoven parte de la idea de que el cuerpo humano era capaz de poder conducir un volumen eléctrico grande y que el motor que hacía esto posible era el corazón. Aunque la idea no es exacta, da a entender que la actividad eléctrica del corazón. Tomando esta idea, Einthoven trazó los ejes de las derivaciones bipolares formando un triángulo equilátero colocando electrodos en brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda.

1.3.2.3 Características del Tríangulo de Einthoven

1. Es equilátero
2. Sus tres lados equidistan del corazón
3. Sus tres vértices corresponden a las raíces de los miembros: hombro derecho, hombro izquierdo y pubis.
4. El tríangulo representa el plano frontal que pasa por el centro del corazón.
5. Todos los vectores que repesentan la actividad eléctrica cardíaca se sitúan en el mismo centro eléctrico del corazóbm es decir, en el centro del triángulo.

1.3.2.4 El problema del tríangulo de Einthoven

El triángulo de Einthoven no es exacto, pero permite crear la idea de dónde surge la derivación II, que es la derivación más común y la que vemos en en trazos largos, en monitores en la sala, en los dispositivos móviles, etc.

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1.3.2.5 La solución de Wilson al problema del Einthoven

Como las derivaciones bipolares sólo son capaces de poder registar diferencias de potencial eléctrico mas no el potencial real en un punto determinado de la superficie del cuerpo, Wilson propuso resolver este problema partiendo de que la teoría de Einthoven del triángulo es válida e ideó derivaciones monopolares que son capaces de poder registrar el potencial absoluto y cualquier fenómeno eléctrico recogido en el área del miocardio que subyace.
Tras múltiples estudios y la colaboración de Goldberger surgen las derivaciones monopolares aVR, aVL, y aVF.

Las derivaciones bipolares guardan una relación matemática con las derivaciones monopolares del plano frontal.
Derivaciones bipolares y monopolares forman el llamado eje hexaxial, o seis ejes en los cuales las seis derivaciones se cruzan en un solo punto.

1.3.2.6 Derivaciones precordiales

Son derivaciones monopolares que yacen en la línea transversal (horizontal) del corazón, de forma perpendicular a las otras seis derivaciones.

1.4 Segmentos e intervalos del ECG

El trazado del ECG dibuja una gráfica que registra voltaje versus tiempo, de esa gráfica analizaremos sus partes, que constan de ondas, segmentos, e intervalos.

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2.1 Rutina de Interpretación del ECG

La interpretación de la prueba de electrocardiograma debe ser realizada de forma metódica, siguiendo un orden llamado "rutina de interpretación"
Recuerda:
⚠ ⚠Todo electrocardiograma contiene información que se debe interpretar siempre con la clínica del paciente para que adquiera un significado real ⚠⚠
Si se mantiene una aproximación sistemática en la lectura del ECG se logran evitar errores.

Este es el orden que yo aprendí en el Servicio de Cardiología del Hospital Vargas de Caracas cuando estudié medicina:

2.1.1. Frecuencia cardíaca
2.1.1.1 Determinación de frecuencia cardíaca
2.1.2 Ritmo cardíaco
2.1.3. Morfología de la onda P
2.1.4. Intervalo PR
2.1.5. Complejo QRS
2.1.5.1 Eje
2.1.5.2 Anchura
2.1.5.3 Voltaje
2.1.5.4 Morfología del QRS
2.1.5.4.1 La onda Q normal
2.1.5.4.2 La onda Q patológica
2.1.5.5 Progresión de onda R en precordiales
2.1.6. Repolarización
2.1.6.1 Segmento ST
2.1.6.2 Onda T
2.1.6.3 Intervalo QT

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2.1.1. Frecuencia cardíaca
La frecuencia cardíaca normal en un adulto sano es de 60 a 100 latidos por minuto (lpm ó x').

¿Por que la frecuencia cardíaca normal está entre 60 y 100 latidos por minuto?
La respuesta subyace en la histofisiología del corazón, éste organo se contrae rítmicamente teniendo una frecuencia regular porque sus células muscualres reciben un estímulo eléctrico producido por unas células especializadas llamadas "marcapasos" que constituyen el sistema eléctrico del corazon y se caracterizan por sufrir despolarización espontánea.
El sistema eléctrico del corazon lo constituyen el nodo sinusal (SA), nodo auriculoventricular (AV), haz de His y las fibras de Purkinje.

El nodo SA tiene una frecuencia de despolarización mayor a 60 latidos por minuto, mayor que la del nodo AV (40-60 x') y que la de las fibras de Purkinje (<40 x'). Por ello, lo fisiológicamente normal es que el marcapaso del corazón sea el nodo SA y que la frecuencia cardiaca se encuentre entre 60 y 100.

• Frecuencias cardíacas por debajo de 60 x' se denominan bradicardias si el ritmo cardíaco se origina en el nodo SA o bradiarritmias si el ritmo cardíaco surge fuera del nodo sinusal.

• Frecuencias cardíacas por encima de 100 x' se denominan taquicardias si el ritmo cardíaco se origina en el nodo SA o bradiarritmias si el ritmo cardíaco surge fuera del nodo sinusal.

2.1.1.1 Determinación de frecuencia cardíaca

1500 divididos entre el número de cuadros pequeños de papel milimetrado en donde se marquen dos ondas R consecutivas.
300 dividos entre el número de cuadros grandes de papel milimetrado en donde se marquen dos ondas R consecutivas.

En presencia de ritmos irregulares, la frecuencia cardíaca puede ser calculado por multiplicar el número de complejos QRS en el electrocardiograma por 6 (recordando que la velocidad de trazado estándar es 25 mm/s cada ECG registra 10 segundos de actividad).

2.1.1.2 Ritmo sinusal

El ritmo sinusal es aquel ritmo cardíaco en el cual el impulso eléctrico se origina en el tejido de conducción especial ubicado en el nodo sinusal en el atrio derecho del corazón.

La mejor forma de empezar para determinar si se está en presencia de ritmo sinusal es la presencia de un complejo QRS precedido de una onda P

Según Conover(1), el ritmo sinusal normal se utiliza para denotar una forma específica de ritmo sinusal en donde todas las otras mediciones del electrocardiograma de 12 derivaciones caen dentro de límites normales.

El ritmo sinusal tiene cuatro características básicas a saber:

1. Siempre será positivo en I, II y aVF
2. Siempre es negativo en aVR
3. Siempre es bifásico en aVL
4. Positiva en todas las derivaciones precordiales, excepto en V1 donde suele ser bifásica.

Cualquier onda P que no cumpla con este criterio está originandose en un sitio del corazón que no es el nodo sinusal.

2.1.3 Morfología de la onda P

En el electrocardiograma no se puede registrar la activación del nodo sinusal, por lo que se estudia la forma de la onda P. La porción inicial del la onda P es por el fenómeno de despolarización de la aurícula derecha y la porción final es por despolarización de la aurícula izquierda.

Esto se debe a que el impulso eléctrico de las células marcapaso se origina en el nodo sinusal y de allí se propaga primero hacia la aurícula derecha y posteriormente hacia la aurícula izquierda por lo que la onda P es lo que resulta tras sumar ambas ondas de despolarización.

Es menor o igual a 0.12 segundos en duración (menor a tres cuadritos) y 0.25mV en altura (2,5 cuadritos).

2.1.4 Intervalo PR

Desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS y está compuesto por las conducciones interauricular, el nodo AV, y el sistema His-Purkinje.

Dura de 0.12s a 0.2s (de tres a cinco cuadritos).
Al valorarlo, busca el intervalo PR más largo y nota si el PR se alarga o se acorta más de lo normal.
Si el PR se alarca más de 5 cuadritos, estamos en presencia de un bloqueo AV generalmente.

2.1.5 Complejo QRS

Corresponde a la activación ventricular.
Las ondas del complejo QRS debidas a la despolarización ventricular son:
Onda Q: Primera onda negativa antes de la onda R
Onda S: Onda negativa después de onda R
Complejo QS: Complejo totalmente negativo
Onda R: Primera onda positiva

En el electrocardiograma se utilizan letras mayúsculas "Q, R, S" para denotar ondas grandes (>5mm)y letras minúsculas "q, r, s" para denotar ondas pequeñas(<5mm).

2.1.5.1. Eje

El eje frontal medio o "vector QRS" del plano fontal es lo que resulta de sumar todas las fuerzas ventriculares del fenómeno de despolarización ventricular. Se puede calcular con las derivaciones de los miembros que se sitúan en el plano frontal. (I, II, III, aVF, aVR, aVL).

El eje es normal entre -30° y +110°

Como regla debemos recoradar que el eje se sitúa a 60° si el voltaje es positivo en I, II y III
El eje se aleja de 90° de la derivación más isoeléctrica porque es perpendicular a ella.

Cuando el eje se desvía hacia la izquierda o hacia la derecha los complejos se van haciendo negativos a partir de III o I respectivamente pasando de positivos a isodifásicos y de isodifásicos a negativos con cada cambio de 30° (2).

2.1.5.2 Anchura

Es de 0.08 a 0.12 segundos (2 a 3 cuadritos). Para medir la anchura del QRS se busca el más ancho y se se confirma que es ancho pensar primero en bloqueo de rama. 🚨🚧

2.1.5.3 Voltaje

La altura en mV es un índice de la masa miocárdica y nos indica si existen signos de crecimiento ventricular izquierdo si el complejo QRS es alto.
El voltaje se valora a partir de la onda R en I, aVL, V5 y V6 o la onda S en V1 y V2.

🚨🚨🚨La utilidad del ECG para el diagnóstico anatómico de crecimiento ventricular izquierdo depende de la prevalencia de esta alteración en la población donde se estudia.🚨🚨🚨
🚨🚨🚨 Si estamos en presencia de un paciente con cardiopatía de base o hipertensión arterial, entonces es más probables que los criteros de electorcardiograma de ecrecimiento ventricular izquierdo sean verdaderos desde el punto de vista anatómico, en cambio estos mismos criterios en un individuo aparentemente sano no necesariamente indicarían tal diagnóstico. 🚨🚨🚨

2.1.5.4 Morfología del QRS

Como la despolarización ventricular se inicia en zona septal media izquierda y rota desde una posición anterior y derecha hacia una posición posterior izquierda y superior.

🚨🚨🚨Siempre que hay alteraciones en la despolarización ventricular se altera la morfología del QRS

2.1.5.4.1 La onda Q normal

Al evaluar un ECG siempre nos debemos fijar si existen ondas Q patológicas por la posibilidad de detectar infarto de miocardio.
Una onda Q es una deflexión negativa al principio del complejo QRS que nos indica que el vector inicial de la despolarización ventricular se aleja del lado positivo de la derivación donde se registra.

Las ondas Q normales tienen las siguientes características

• Q septales menor o iguales a 0.02 seg. (=½ cuadrito) y menos de 3mm de profundidad localizadas en I, aVL y V5-V6.
• Onda Q en aVR (eje QRS se dirige en dirección contraria)
• En I, II menos del 25% de onda R y en V5 - V6 menos del 15% de onda R.

2.1.5.4.2 La onda Q patológica

La onda Q patológica aparerce en el infarto de miocardio, en miocardiopatía hipertrófica obstructiva, crecimiento ventricular izquierdo severo, miocarditis, fibrosis septal, bloqueo de rama izquierdo, síndrome de Wolff-Parkinson-White, tromboembolismo pulmonar agudo, Cor pulmonale crónico, malformaciones congénitas y por último, mala colocación de los electrodos de las derivaciones frontales.

Las ondas Q patológicas tienen las siguientes características.

• Son anchas > 0.04 seg. (más de un cuadrito) sobre todo si son melladas
• Son profundas >25% (o con más de 0.2 mV = 2 cuadritos en altura) de altura de onda R en I, II, V5 y V6
• Detectar onda Q en derivaciones que habitualmente no tienen onda Q (V1, V2 , V3)

⚠⚠⚠ Estos criterios para onda Q patológica tienen tres excepcionees pudiéndose registrar ondas Q de segundos de duración y 25% de altura de la onda R en individuos normales en las siguientes circunstancias:

• Si la onda Q patológica se registra sólo en III, no tiene ningún significado patológico.
• Si la onda Q patológica se regista sólo en aVL, no tiene ningún significado patolólogico.
• En V2 puede registrarse una onda Q patológica pequeña (pero no complejo QS o QR).

📝📝📝📝Nota importante sobre la onda Q patológica

Pueden existir ondas Q patológicas de carácter transitorio que pueden aparecer en pacientes con espasmo coronario, hemibloqueo transitorio, shock en pancreatitis, insuficiencia suprarrenal aguda, o hipokalemia.

2.1.5.5 Progresión de onda R en precordiales

Si existe activación ventricular nomral se tiene que producir un patrón típico de progresión de las ondas R y S en el plano horizontal, de forma que, la onda R aumenta a medida que se desplaza de V1 a V6 mientras la onda S disminuye.
Vale siempre la pena revisar el plano horizontal porque es ahí donde se produce la transición de S predominante a R predominante porque, como ocurre con las desviajones del eje en el plano fontal, es indicativa de alteraicone cardiacas.

2.1.6 Repolarización

Se refiera a los fenómenos que se registran tras el final de la despolarización ventricular después del punto J

El punto J corresponde a la unión entre la terminación del complejo QRS y el segmento ST. La repolarización ventricular está constituída por el segmento ST que se sigue de la onda T, y a veces, de la onda U.

2.1.6.1 Segmento ST

Se incia en el punto J y finaliza al comienzo de la onda T.
Suele ser isoeléctrico pero en derivaciones precordiales puede variar de -0.5mm a +2 mm.
Se define como elevado o deprimidao al relacionarlo conla linea basal del segmento PR o segmento TP.
Si ninguno es isoeléctrico entonces puedes usar de referencia el inicio del complejo QRS.

2.1.6.2 Onda T

Tienen despolarización de epicardio a endocardio. De forma inversa que la despolarización ventricular. Se consideran anormales si, de bjao voltaje, planas o invetida en las derivacione normalmente positvias y cuando anormalmente picuas y altas.

Características de las ondas T normales:

• Positivas en I, II, y V4-V6
• Recuerda que III y aVL son zonas de transición y onda T puede ser negativa.
• Son negativas en aVR y pueden serlo en V1
• 👶👶👶🍼🍼🚼En niños suelen ser negativas de V1 a V4. A partid de 15 años se hace positiva V2, V3 por lo que sólo permanece negativa en precordiales en V1 a partir de esa edad.

2.1.6.3 Intervalo QT

Desde el comienzo del QRS al final de onda T.
Mide despolarización ty repolarización ventricular.
Equivale aproximadamente al período refractario.
El intervalo QT varia con la frecuencia cardíaca y es modificado por el sistema nervioso autónomo.
Debe medirse el intervalo en derivaciones con onda T bien definida y que no este deformada por una onda U la cual no debe incluirse.

Reporte del electrocardiograma

Un electrocardiograma se suele reportar de forma rápida en la historia o informe de la siguiente manera:

Ritmo / Frecuencia cardíaca / Onda P / PR / QRS / QT / QTcorregido / Eje / Conclusión.

Comentarios finales

Esta guía está destinada a estudiantes de medicina y profesionales de la salud. Las imágenes no me pertenecen. Todo el contenido publicado por mi es de motivo y razones netamente instruccionales y formativas y de ninguna forma deben sustituir la asistencia profesional médica. Este pretento que sea el priero de varios posts sobre medicina. El autor es médico cirujano egresado de la Universidad Central de Venezuela.

Bibliografía

(1) Conover, Boudreau Conover (2003). Understanding Electrocardiography (8th ed.). St Louis: Mosby. p. 46. ISBN 9780323019057.
(2) Bayés de Luna (1999). Electrocardiografía Clínica. Espaxs

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