이대 목동의 비극. 의사만의 잘못일까요?

안녕하세요. DrTanzania 입니다.

이대 목동에서 신생아 4 명이 사망한 사건에 대한
조사가 마무리되어 가는 모양입니다.

기사를 보니 원내 감염에 의한 사망으로
가닥이 잡히는 것 같습니다.

너무나 안타까운 일입니다. 피어보지도 못한
어린 생명이 너무 많이 떠났습니다.

원내 감염의 원인을 철저히 밝히고
책임 있는 자에게는 지위의 고하를 막론하고
합당한 처벌이 내려져야 할 것입니다.

관련 기사 중에 마음 아픈 부분은 또 있습니다.
바로 오늘날 우리 의료의 안타까운 현실입니다.

"평소라면 전공의 2명이 신생아 중환자실을 맡고 전공의 1명은 소아병동, 1명은 소아응급실을 맡습니다.

사고 일주일 전부터는 전공의 2명이 3구역의 당직 근무를 서야 했습니다.

사고 당일 3년 차 전공의 1명과 1년 차 전공의 1명이 맡아야 하는 입원환자 수는 무려 126명."

신생아 중환자실. 소아응급실을 지키며
소아 병동 환자 126 명을 밤새 돌봐야 하는 의사는
전공의 1년차. 3년차 단 2 명.

저도 내과 의사로 같은 상황에 처해보았습니다.

밤새 밀려오는 응급실 환자.
중간중간 걸려오는 급박한 중환자실 호출.
중환자실에 다녀오면 다시 수북히 밀려있는
응급실 대기 환자 명단.

사람이 이렇게 일을 많이 할 수 있나?
내일 아침에 회진 준비는 할 수 있을까?
이러다 내가 사고를 치는 건 아닐까?

졸음. 배고픔. 피곤함. 불안함.막막함. 죄책감.

으리으리한 병원 건물에 가리어 보이지 않는
마치 무의촌 같은 밤의 병원.

더 이상 이대 목동과 같은 불행한 일이
벌어지지 않으려면 우리는 무엇을 해야 할까요?

소아청소년과 의사회에서 소개한
한 대학병원 교수님의 글에 그 답이 있을 것 같아
소개합니다.

오늘의 대한민국 신생아중환자실의 실상

1. 힘듭니다. 체력적으로 힘듭니다. 저와 같은 1인 NICU (스텝이 1명으로 365일 24시간 on-call)은 밥 먹을 때도 잘 때도 화장실 갈 때도 항상 전화기를 붙들고 있어야 합니다. 언제 콜이 올지 모르니까요.

한밤중에 울리는 전화 소리에 다른 가족이 깰까 봐서도 그렇고 전화로 끝나면 모를까 출동해야 하면 다음 날 체력적으로도 힘듭니다. 스텝 한 명이 더 있으면 당직을 나누어 할 텐데 초저임금으로 펠로우를 쓰는 것이 아닌 이상 스텝 한 명을 더 뽑기에는 수지타산이 안 맞습니다. NICU가 돈을 많이 벌어 오는 분야는 아니니까요. 그래서 어느 정도 확장이 될 때까지는 1인 NICU로 돌리는 병원들이 많습니다. 대체로 그 경계가 15 bed 정도가 되는 것 같은데, 아시다시피 중환자실은 한 명의 중환자만 있어도 일당백이라 중증도가 높아지면 노동 강도가 순식간에 높아집니다.

토요일은 당연하고 안 좋은 아기 있으면 일요일에도 회진 나가야 하고 집에 있어도 정신은 온통 NICU에 가 있습니다. 주말에 조금 먼 곳으로 나가지도 못하고 병원과의 거리를 계산하고 병원까지의 시간을 계산하고 그렇습니다. 혹시나 콜이 올까 봐서요. 1년에 공식 휴가 빼고는 계속 그렇게 삽니다. 1인 NICU가 아니어도, 대부분의 주니어 스텝들이 당직 등의 loading이 더 많은 것이 일반적입니다.

1. 그나마 신생아중환자실 전담의 제도가 생긴 덕에 NICU 전담의는 일주일에 2회까지만, 한 번에 4시간 까지만 외래 진료를 볼 수 있고, NICU 환자만 볼 수 있습니다만, 전담의로 지정되지 않은 경우 일주일에 4-5세션 까지도 외래 보는 분들도 있습니다. 대부분 주니어 스텝이기 때문에 NICU는 NICU 대로 같이 보면서요. 많이 힘들어합니다. 저의 전임자였던 친구는 당시에 주말 일반 병동 회진까지 다 backup하고 외래도 5회 들어갔었다고 합니다. 그런데 NICU는 다른 사람이 backup을 해 줄 수가 없지요. 잘 모르니까요. 저의 전임자는 그래서 그만뒀습니다.

2. 저희 센터에는 주치의 하는 전공의가 두 명 있습니다. 하지만 주위 펠로우 동기들 보면 전공의가 1명 또는 0.5명 간혹 0명인 병원도 있습니다. 이럴 경우 스텝이 병원 안에서 자는 당직을 해야 합니다. 사실 전공의 확보가 안 되면 NICU는 돌릴 수가 없습니다. 촉탁의라도 뽑아서 인력 보강을 해 주어야 하는데 현실적으로 그렇게까지 투자하기는 쉽지 않은 분야이지요. 최근 전공의 특별법 시행으로 상황은 더욱 악화되었지만 어떻게 보강하겠다는 얘기는 나오지 않고, 나온다고 해도 NICU를 특별히 지원할 것 같지는 않습니다.

3. 마찬가지로 간호 인력도 늘 부족합니다. 중환자실은 노동 강도가 높아 사직률이 높습니다. 특히 3년 차 이상을 끌고 가기가 어렵습니다. NICU는 타 분야와는 다른 신생아만의 protocol들이 많고 케어에 있어 성인보다도 훨씬 세심하게 챙겨 줘야 하는 것들이 많은데 중증도가 높아지면 당연히 힘들어지다 보니 사직률이 높고, 그래서 신규 간호사가 들어오면 트레이닝하는 데에 시간이 걸리고, 좀 키워 놓으면 힘들어서 사직하고의 악순환 개선이 쉽지가 않습니다.

저희 센터의 경우 간호 등급 1등급이었고, 병상을 확장하면서도 1등급을 유지하고자 하는데 신규 채용 공고를 하여도 모집이 원활하지가 않은 상태입니다. 이런 상황에서 병원에서 병상 가동률을 높이라고 압박을 하면 1등급이 아니라 2~3등급 상태로 NICU를 운영하게 되는 것이지요. 당연히 케어의 질은 떨어질 수밖에 없습니다.

1. 저의 경우는 운이 좋아 병원에서 NICU 지원을 많이 해주고 계시고, 다행히 작년에 보건복지부 지정 신생아 중환자 집중치료 지역센터로 지정이 되어 병상 확장을 하면서 병상당 1억 5천만 원의 지원을 받았습니다. 이곳은 약 20년 전에 개소하여 개편이 거의 없이 낙후된 상태였는데 다행히 최근 NICU 지원의 필요성을 이해하셔서 저에게 NICU 리모델링을 전적으로 맡기셨습니다.

당장 급한 patient monitor, infusion pump, syringe pump 들은 바로 사 주셨구요. 나머지 LED 광선치료기, 최신형 벤틸레이터 등은 제가 업체들에 직접 먼저 컨택해서 데모를 빌렸습니다. 그리고 마침 오늘이 새 장비들 들어오는 날입니다. 정말 신납니다! 하드웨어는 거의 완벽하게 갖추었지요. 이런 저는 운이 좋은 편입니다. 아주 드문 사례이기도 합니다.

일전에 기사화된 바대로, 서울의 BIG 5를 제외한 다른 병원들의 NICU가 오히려 국가에서의 지원 대상도 아니고 병원에서의 투자 우선순위에서도 밀려 저희보다도 낙후되어 있습니다. NICU라고 하면, 잘 모르는 분들은 아기들이 요람에 누워 있고 다 젖병 물고 조용히 있는 그런 모습을 상상하십니다. 하지만 NICU는 최첨단 의공학 기술의 집약체이고, 삶과 죽음이 치열하게 오가는 투쟁의 공간입니다. 특히 respiratory support나 hypothermia therapy 등의 부분에서 학문 발달의 속도도 빠른 편입니다. 그만큼 신기술을 탑재한 장비들이 많이 필요하고 트렌디하게 도입되어야 하므로, 투자가 수반되어야 수준 높은 neonatal critical care를 수행할 수 있습니다.

1. 아시다시피 중환자실은 성인/소아/신생아를 막론하고 삭감이 많이 되는 분야이고 그나마 신생아는 약용량이 작아서 손해 정도가 성인보다 덜 할 것으로 생각하시겠지만, 이전 김한석 교수님의 주간 동아 인터뷰에도 언급되었듯이 한 포장 안에 남는 약을 재활용할 수는 없으므로 결국 원가를 보전받지 못하는 경우가 많습니다. 또한, 감염 예방을 위해 suction tip 등 대부분이 disposable 인데 이중에도 수가가 책정되지 않은 품목들이 많습니다. 그러면 병원들이 어떻게 하기를 원할까요? 감염 예방을 위해서라면 손해 감수하고 전부 1회 사용하고 폐기하도록 독려할까요? 정답은 다들 아실 것입니다.

2. 이번의 이대 병원에서의 상황은 앞서 말씀드린 모든 것들이 복합적으로 작용한 결과라고 생각합니다. 센터의 전반적인 중증도가 높아질수록 환자들의 면역력이 낮은 경우가 많고, pathogen이 감염될 수 있는 경로가 많아지며, (C-line, intubation, foley tube, EVD 등) 다제내성균이 ICU 내에 colonization 될 가능성이 높습니다. 만약 NICU 내에 소위 superbacteria나, Rotavirus 라도 감염된 환자가 발생한다면 가장 1순위는 코호트 격리입니다.

Rota의 경우, 아기 상태를 고려하여 가능하다면 일반 병동으로 보내기도 합니다. 균종에 따른 접촉 격리 등의 조치는 말할 것도 없이 당연합니다. 그런데 제대로 된 격리실이 없고, 코호트 설계조차 힘들 정도의 비좁은 NICU 라면 또는, 공간이 있다고 해도 인력이 모자란다면 결국 완벽한 격리는 불가능합니다. 손을 아무리 씻고 덧가운을 아무리 입는다고 해도 Rotavirus 같은 경우 그 퍼지는 속도는 상상을 초월합니다. 그런데 간호사 1인당 4명까지도 신생아 중환자를 담당할 경우, 일손은 모자라는데 아기 한번 처치할 때마다 손 씻고 장갑 끼고 가운 입고 등등의 감염 관리 프로세스를 정확하게 지킬 수 있을까요? 이것은 개개인에게 손 씻기 장갑 끼기 가운 입기 등을 독려하고 감시하는 것으로 해결할 수 있는 문제는 아닙니다. 감염 관리는 항상 귀찮고, 어렵고, 시간이 걸리고, 인력이 필요하며, 무엇보다 돈이 드는 문제입니다. 그러나 우리의 시스템은 이 모든 조건에 완벽하게 어긋나도록 환경을 조성합니다. 인력이 없고 바쁜데 귀찮고 어려운 것을 강요할 수 있나요? 거기다 돈도 들고, 투자한 만큼 병원이 손해를 계속 보는 구조입니다. 그러니 감염 관리를 강조해 봤자 효과가 작지요.

1. 의료진이 범인일까요? 아기천사들을 살해한 저 무책임하고 실력 없는 의료진을 형사 고발하고 처벌하면, 저 병원 같지도 않은 병원을 폐쇄하면 해결될 문제일까요?

그 센터의 한 선생님은 저도 아는 분이고, 최근 학회에서 학술상도 받으셨고, 작년 학회에서는 연자로도 발표하셨으며, 지금까지 오랜 기간을 기다려 NICU에 자리 잡으신 분입니다. 자세히는 말씀드리기 어려운 힘든 시간을, 그래도 신생아학에의 열정 하나로 긴 시간을 씩씩하게 버티셔서 그곳에 자리 잡으신 분입니다. 그분과 제가 배운 것이 달랐을까요?

저는 그 분이 신생아학을 배우던 곳에서 배운 사람입니다. 그분이 실력이 없고 무책임해서 센터가 그 지경이 되도록 방치하였을까요? 저는 잘 모르겠습니다. 그렇다면, 저는 그러한 사건의 위험으로부터 자유로울까요? 아니요 그렇지 않습니다. 그래서 그분들이 듣고 있는 저 비난들이 오롯이 제게로 돌아오는 비난일 수 있다는 것을 인지한 순간, 나는 이거 계속해도 되나, 하는 생각을 했습니다.

저뿐만이 아니라 신생아학을 공부하는 많은 분이 더 나아가서는 소아과학을 공부하는, 소아청소년과 의사들이 크게 상심하셨을 것입니다.

1. 제가 이 센터에 부임하고 감염 관리 관련하여 필요한 지원에 대해 병원 및 NICU 인력들에게 이해시키기까지 결코 쉽지 않았습니다. 모든 것은 인력과 돈의 문제이기 때문입니다.

하지만 현재는, 모교 병원에서 배운 만큼이나 엄격하게 감염 관리를 할 수 있는 시스템을 갖추어 가고 있습니다. 안타깝지만 원내 감염 증례가 있었고, 그 증례를 바탕으로 제가 병원에 감염 관리 지원을 요청하였고, 사안의 심각성을 이해하신 병원 측에서 적극 지원을 해주셨고, 이것이 바로 선순환입니다. 하지만 모든 NICU가 저희처럼 병원의 지원을 받는 것은 아닙니다. 지원은 곧 인력과 돈이니까요.

우리의 의료 시스템은 이 선순환을 개시할 능력이 있습니까? 아니요 없어 보입니다. 의료 시스템은 물론 언론 및 사회 전체가 그렇지 않은 것처럼 보입니다.

1. 간호사 1명당 1~2인의 환아만 볼 수 있으면, 중증도가 높아지면 때론 심각한 중증 환아 1명에게 간호사 2명이 배정될 수도 있다면, 감염 관리를 잘 하면 할수록 가산점을 받고 이것이 수익과도 이어진다면, 간단하게 말하면 “충분한 인력과 인프라를 갖추고 합당한 수가를 받으며 교과서적이거나 또는 근거에 기반을 둔 최신 치료법을 수행하는 것이 가능하다면” 우리는 이러한 문제에서 자유로울 수 있습니다. 하지만 현재로서는 불가능하겠지요.

2. 그렇다면 그렇게 말도 안 되는 상황에서 왜 신생아학을 붙잡고 있는가, NICU를 떠나지 않고 있는지 궁금하실 수 있겠습니다. 실제로 떠나고 있습니다. 올해만 해도 저희 선배 중 두 분이 NICU 스텝 자리를 그만두고 개원가로 나갔습니다. 해마다 가을철이 되면 구인을 하는 센터들은 많은데 나타나는 사람이 없지요. 힘들어서 펠로우 지원을 잘 안 합니다.

그렇게 힘든데 너는 왜 남아 있냐고요? 재미있으니까요. 그리고 누군가는 해야 하는 일이니까요. 알아 달라고 하는 일은 아닙니다만 열정페이 받으며 몸 갈아 넣으며 지키고 있는데 최소한 자괴감이 들어서, 나도 저런 일 당할까 봐 그만두게 하지는 않으셨으면 좋겠습니다. 가뜩이나 출산율 낮은데 태어나는 애들이라도 건강하게 잘 길러야 하지 않나요?

저희, 안 필요합니까? 아무도 알아주지 않아도 그런 자긍심 하나로 기쁘게 버티고 있었습니다. 그리고 앞으로도 그러고 싶습니다.

1. 이국종 선생님께선 저보다 진료 실력도 치료도 활동 범위도 그리고 손해 액수도 모두 스케일이 훨씬!! 크시지만, 결국 저의 고민도 그분의 고민과 본질에서는 같기 때문에, 그분의 행동 하나하나가 그대로 다 이해가 되었습니다. 혹자는 그분이 쇼맨십이 있다고 비판하시지만 저는 그분이 쇼맨십이 있어 다행이라고 생각합니다.

2. 단지 의료진을 처벌하고 해당 병원을 폐쇄해서는 이러한 상황은 개선되지 않을 것이고, 오히려 병원과 의사가 NICU를 꺼리는 현상을 빚을 것으로 생각됩니다.

3. 그래서 바라건대 부디 선순환을 개시해 주셨으면 합니다. 이것은 저희가 할 수 있는 일이 아닙니다. 물론 신생아 학회 선생님들께서 지난 수년간 그리고 현재도 꾸준히 수가 정상화를 위해 노력하고 계시고 몇몇 측면에서 10년 전 보다는 나은 상황이기는 합니다만 아직도 멀었습니다.
   병원은 사명감이나 당위만으로는 움직이지 않으므로, 이것은 국가에서 시스템을 개선해야 하는 문제입니다. NICU 인력의 기준을, 장비의 기준을, 근무 조건의 기준을 강제하셔야 합니다. 또한, 그에 더불어 인센티브가 있어야 합니다. 병원들이 강제되는 기준을 지켜서라도 NICU를 운영하고 싶도록 이끄는 강력한 그 무언가가 있어야 합니다.

네 명의 아기천사들이 가엾죠. 거기서 끝나면 안 됩니다. 이 비극이 왜 발생하였는지, 개개인의 잘못을 가늠하는 동시에 구조적으로 이런 일이 발생할 수밖에 없음이 감지된다면, 구조를 개선해야겠지요. 이미 당사자들은 알고 있을 것입니다. 구조가 달라지지 않는 한 언제든 어디서든 이러한 비극이 다시 되풀이될 수 있다는 것은, 그리고, 제가 가장 두려운 것은, 이대로라면 그다음 당사자가 저일 수도 있다는 사실입니다.

상황이 더 안 좋아지면, 다시 말하자면 저희의 책임과 의무만 강조가 되고 그에 따른 어떠한 구조 개선이나 지원도 동반되지 않는다면 그때도 열정만으로 이 일을 감당할 수 있을지 모르겠습니다. 하지만 당분간은 계속해 보려고 합니다. 제가 저희 센터에서 경험했던 선순환이 더 큰 스케일로 이루어지기를 간절히 바랍니다.