[어깨통증을 유발하는 가장 흔한 어깨질환] 반카르트 : 어깨탈구, 관절와순파열

“넘어지면서 바닥을 짚었는데 뭔가 뚝 소리가 나면서 팔뼈가 빠진듯한 느낌이 났었습니다.
아 어깨가 빠졌다보다 싶어서 마음이 덜컹 내려앉았지만 이리저리 팔을 움직이니 뚝 하고 다시 들어가고 별로 아프지도 않아서 굳이 병원은 가지 않았는데요.
이후부터 가끔 팔을 좀 크게 휘두르면 뭔가 덜그럭거리는 느낌? 같은게 있습니다”

어깨관절은 우리몸에서 유일하게 360도 회전이 가능하고 가장 넓은 가동범위를 가진 관절입니다. 구조상 골프티에 올려진 공에 비유되는 어깨관절은 관절와와 어깨팔의 뼈의 해부학적인 구조자체는 불안정하지만 대신 회전근개와 주변 근육이 단단히 서로 균형을 이루며 안정성을 제공해주고 팔과 어깨의 자유로운 기능을 가능하게 해줍니다.

하지만 구조적인 특징 때문에 위의 사례처럼 넘어지면서 팔을 짚거나 뒤에서 누가 순간적으로 확 잡아당기는 등의 동작들에도 어깨관절은 헐거워지거나 빠질수 있습니다. 문제는 한번이라도 어깨뼈가 빠지게 된 경우 습관적인 탈구나 만성 어깨 불안정성으로 발전되기 쉽다는 점입니다. 가장 큰 이유는 첫 탈구시 어깨관절에 안정성을 제공하는 뼈 이외의 구조물-회전근개, 연부조직, 그리고 관절와순의 손상도 동반되기 때문입니다.

대부분의 습관적인 어깨탈구나 관절와순 손상, 방카르트로 병원을 방문하게 되는 환자들은 특별한 부상이나 사고가
없었다고 대답합니다. 때문에 탈구직후 초기에 제대로 주의를 기울여 어깨뼈가 빠지면서 손상된 구조물들의 회복에 신경을 썼다면 없었을 추가적인 어깨손상과 습관성 어깨탈구로 진행되게 됩니다.

특히 최근에는 크로스핏, 테니스, 배드민턴등의 스포츠를 즐기는 인구가 늘어나면서 젊은 연령층에서 외상성의 어깨탈구와 함께 방카르트병변 환자가 늘어나는 추세입니다. 당장 인터넷에만 봐도 어깨뼈가 빠졌는데 스스로 꼈다는 후기들도 볼 수 있고 그만큼 어깨탈구를 별거아니게 생각하는 환자들이 많습니다.

특히 완전탈구가 아닌 아탈구의 경우 팔이 다시 들어가면서 바로 통증이 줄어들고 팔도 자유롭게 움직일 수 있게 되어 방치하는 경우가 많습니다. 하지만 반복적인 아탈구의 경우 단 한차례의 완전탈구보다 오히려 영구적인 뼈손상을 초래할수 있기 때문에 어깨탈구가 의심된다면 바로 정형외과를 찾는 것이 중요합니다.

반카르트 병변, 전방관절와순파열을 진단하기 위해서는 x-ray 검사와 MRI 또는 MRA 검사가 필요합니다.
사고나 부상으로 인한 급성 탈구의 경우 x-ray 검사만으로도 탈구진단이 가능하다고 알고있는 경우가 많은데 문제는
탈구로 인한 관절와순, 회전근개인대, 관절낭등의 다른 어깨 구조물의 손상이 동반되었는가를 진단하기 위해서는
뼈만 보이는 x-ray검사만으로는 부족합니다. 상부관절와순파열-슬랩과는 달리 조영제를 넣어 MRI를 촬영하는 MRA를 굳이 찍지않아도 섬세한 이학적검사와 문진, 그리고 MRI만으로도 진단이 가능합니다.

습관성탈구의 경우 관절와의 손상과 상완골의 손상까지 동반된 경우가 있어 이런경우는 정확한 수술계획을 사전에 세우기 위해서 3D CT 검사를 추가로 실시하여 정확히 뼈의 모양과 손상내역을 확인하게 되는 경우도 있습니다.
어깨뼈가 탈구될 때 가장 쉽게 손상을 입는 어깨에 안정성을 제공하는 구조물로는 관절와순, 회전근개, 관절낭등이 있으며
특히 이중 전방관절와순이 손상되고 파열된 경우 통증과 함께 습관성 탈구로 발전될 가능성이 높습니다.

특히 스포츠를 즐기는 젊은 연령에서는 같은 부상에도 회전근개손상보다는 전방관절와순파열(Anterior Labrum Tear)이 있는 경우가 많습니다. 방카르트병변은 팔뼈가 빠지지 않게끔 안정성을 제공하고 가드역할을 해주는 관절와순이라는 백색연골조직의 앞쪽이 파열되거나 손상된 질환을 뜻합니다.

습관성 어깨탈골은 이러한 방카르트병변이 충분히 회복되지 않아 팔뼈가 빠지지 않게 해주는 안정성이 무너져서 반복적으로 탈구 또는 아탈구가 발생하는 경우를 뜻합니다. 이러한 습관적인 어깨탈구는 결국 팔뼈를 받쳐주고 받침대 역할을 해주는 관절와 마저 손상시켜 관절염으로 진행되고 심한 경우 팔뼈를 전혀 안정성있게 받쳐주지 못해 재채기나 기지개를 펴는 별거아닌 동작에도 어깨탈구가 발생하는 것으로 악화되기도 합니다.

어깨탈구가 습관화되면 단순히 관절와 뼈만 손상이 생기는 것이 아닙니다. 탈구가 발생할때마다 해당부위의 관절와순이 손상되는 것은 물론 단단히 팔뼈가 빠지지 않도록 해주는 인대가 손상되고, 탈구가 반복될때마다 깨진 관절와와 팔뼈가 부딪히며 팔뼈자체도 손상되기도 합니다 (힐삭스).

따라서 어깨가 처음 탈구되었다면 바로 응급실을 내원하여 빠진 어깨를 정복하고 관절의 상태를 MRI, CT등의 영상검사를 사용하여 파악하고 4주에서 6주가 외전보조기를 착용하여 정복된 어깨관절이 제대로 다시 맞춰질수 있도록 안정적으로 고정기간을 거치는 것이 좋습니다.
물론 이후에 손상된 인대와 늘어난 연부조직, 근육을 다시 타이트하게 강화시키고 발란스를 맞춰주는 재활운동을 통해 다시 탈구가 재발되지 않도록 해주는 것이 필요합니다.

어깨탈구 또는 부상에 의한 전방관절와순파열, 방카르트의 경우 관절와순의 파열정도가 적고 부상직후라면 고정기간과 함께 충분한 재활운동만으로도 충분히 회복이 가능합니다. 통증이 있는 경우 스테로이드 주사등을 통해 통증을 유발하는 염증을 가라앉혀 재활운동치료의 효과를 높이기도 합니다. 간혹 파열된 관절와순의 재생을 위해 방카르트에 프롤로치료(Prolo Therapy, 프롤로주사, 증식치료)등을 시행하는 경우가 있는데 뼈를 투과하지 못하는 초음파기기로는 관절와순의 파열위치를 정확히 시야에 확보하기 쉽지않아 파열위치에 정확히 주사치료를 하는 것이 불가능하기에 관절강안에 주사액을 뿌리고 나옵니다.

때문에 재활운동치료로 나을수 있을 정도의 방카르트병변이라면 굳이 프롤로주사나 인대강화주사, 또는 재생주사등을
추가로 비용을 들여가며 하지 않아도 충분히 회복가능합니다. 반면 수술을 통해 봉합을 해야만 회복이 가능할 정도의
관절와순파열이 존재하는 경우 해당부위에 주사를 놓지도 못할뿐만아니라 실로 단단히 봉합해 고정해주지 않으면 파열된
관절와순이 다시 달라붙지 않으므로 마찬가지로 프롤로주사의 효과는 거의 없다고 말할 수 있겠습니다.

요약하자면 경도의 방카르트병변은 충분한 안정과 고정기간을 거친뒤 체계적인 재활운동치료와 같은 비수술적 치료로
충분히 회복이 가능합니다.
아직 연구결과 전방관절와순 파열에서 프롤로치료와 같은 증식치료나 인대강화주사의효과가 입증되진 않은 상황입니다.

MDI와의 구분

MDI는 Multi Direction Instability의 약자로서 다방향성어깨 불안정성 증후군을 뜻합니다.
선천적으로 팔다리가 유연한 사람이 있는 것처럼 어깨뼈와 팔뼈의 적절한 간격을 유지해주고 단단히 갑옷처럼 균형있게
둘러싸고 있어야 하는 회전근개인대와 연부조직이 타고나기를 느슨한 laxity 한 경우가 있습니다. 원래 어깨관절은 불안정한 구조의 뼈모양과 단단하게 겹겹이 둘러싼 인대와 근육이 함께 모여 닫혀진 관절이어야 하는데 이런경우는 필요이상으로 팔과 어깨뼈가 느슨한 연결고리를 갖게됩니다. 즉 남들보다 더 쉽게 탈구되고 근육의 변형이 쉽게 이뤄지는 케이스입니다.

이러한 다방향성어깨 불안정성 질환의 경우 특별하게 탈구나 부상이력이 전혀 없고, MRI 촬영을 해보면 실제 특별하게
관절와순과 어깨회전근개의 손상이 없음에도 불구하고 이학적검사를 시행해보면 어깨의 가동범위가 필요이상 나오고 어깨의 불안정성이 존재하는 것을 확인할수 있습니다.

이런 다방향성어깨불안정성의 경우 선천적으로 어깨주변의 인대와 같은 연부조직이 과 유연성을 갖는 성향을 띄므로
관절낭중첩술과 같은 수술적인 치료는 최후에 치료옵션으로 보수적으로 적용하는 편입니다. 수술후 재발의 가능성이 높고
수술후 경과의 편차가 높은편이라서 수술보다는 비수술적인 치료로 다방향성 어깨불안정성을 치료하는 것이 주를 이루게
됩니다.

꾸준한 재활운동과 어깨주변 근육의 강화를 통해 어깨 근육 갑옷을 만들어 주어 선천적인 어깨 불안정성과 laxity를 강화시켜주는 것이 좋습니다.

SULCUS TEST
MDI시 나타나는 특이 소견이며
팔을 아래로 당겼을 때 사진과 같이 탈구 증상이 발생하는 것