Życzenia porodowe i ich realizacja

Bezbolesny poród w przebiegu cesarskiego cięcia. Marzenie, w którym po 15-30 minutach operacji słyszy się głos bobasa. Wszystko brzmi ładnie. Zamiast rozdartego krocza - drobna blizna na podbrzuszu. Mała cena, a rodzenie komfortowe. Przynajmniej do czasu. Mało kto się zastanawia nad konsekwencjami podjętych decyzji. Zarówno dotyczących matki jak i dziecka.

Ryc. A

Cesarskie cięcie (CC)

Cesarskie cięcie wbrew obiegowej opinii jest dużą operacją i przed jej przeprowadzeniem wymagana jest ocena wskazań i przeciwwskazań, tak aby ryzyko interwencji nie przekraczało zysków. Rodzenie poprzez operacje obarczone jest 3-10 krotnym podwyższeniem ryzyka powikłań, w porównaniu z porodem drogami natury. Istnieją sytuację, gdzie należy podjąć takie ryzyko. Bezwzględne CC jest słusznym rozwiązaniem w przypadku ratowania życia matki i płodu. Rzucawka jak i zagrażająca zamartwica to prosta droga na salę operacyjną. Zdecydowanie bardziej trzeba przemyśleć sprawę, gdy w grę wchodzi ciąża bliźniacza albo kobieta rodziła już poprzez cięcie cesarskie (Poręba R., et al., 2008)1. Prócz wskazań ginekologiczno-położniczych do CC jest również szereg innych spoza tych specjalizacji, o których można przeczytać tu.

W Polsce liczba cięć cesarskich systematycznie wzrasta. W latach 90 ubiegłego wieku stanowiły 15-20% wszystkich porodów, a aktualnie w niektórych ośrodkach CC wykonywane jest w 40% przypadków (Troszyński M., et al., 2008)2. Rekomendacje WHO są jasne i zalecają, aby nie rozwiązywać ciąż przez cięcie w więcej niż 15% (Kornacka M.K., Kufel K., 2008)3.

Współczesnym problemem jest przeprowadzanie CC bez wskazań medycznych, czyli na wyraźne życzenie pacjentki. Takie zachowania obserwuję się w około 6-50% cięć cesarskich. Duża rozbieżność wynika z braku zadawalających mechanizmów zgłaszania takich przypadków (Konopka J., et al., 2008)4. Mówi się, że w ośrodkach prywatnych odsetek CC jest większy niż w publicznych.

Przez lata toczyła się dyskusja dotycząca cesarskiego cięcia „na życzenie pacjentki”. Efektem tych rozmów jest stanowisko PTG, które oddaje władzę nad decyzją lekarzowi. Prócz oficjalnych rekomendacji w piśmiennictwie medycznym można znaleźć bardziej konserwatywne stwierdzenia, również takie, które per se eliminują możliwość rozważania CC w przypadku obaw przed bólem.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego zawiera:

• „Głównym powodem do podejmowania decyzji o cięciu cesarskim na życzenie jest lęk pacjentki.”

• „Decyzja o chirurgicznym wkroczeniu w jamę brzuszną powinna należeć wyłącznie do lekarza specjalisty ginekologapołożnika, który opierając się na wiedzy, posiadanym doświadczeniu klinicznym oraz dogłębnej analizie indywidualnej sytuacji – wybiera rozwiązanie najbardziej korzystne dla zdrowia i życia pacjentki oraz jej dziecka.”

Takie rekomendacje powinny ograniczać CC na życzenie rodzącej. Główną obawą związana z porodem jest ból. Naturalnie pojawiające się pytanie brzmi - czy jest jakaś alternatywa do CC, która zredukuje dolegliwości? Wymyślono tuziny i można o nich jak i o przyczynach ich niestosowania przeczytać w poprzednim artykule.

Ryc. B

Stan prawny

Cesarskie cięcie na "życzenie" budzi kontrowersje w środowisku medycznym. Dzieje się tak ze względu na zaklasyfikowanie CC na "życzenie" jako operacje bez wskazań medycznych. Takie stwierdzenie powstało ze względu na fakt, że lęk przed bólem porodowym nie został uznany wprost za wskazanie do CC. Wśród sposobów na neutralizacje problemu PTG wskazuje na psychoterapię lub edukacje społeczną.

W Polsce przeprowadzenie operacji bez wskazań medycznych jest nielegalne. Zgodnie z artykułem 160 Kodeksu Karnego, CC przeprowadzone na życzenie może być przestępstwem. Dodatkowo uznano, że tego rodzaju postępowanie może oznaczać błąd w sztuce lekarskiej, za co grozi kolejny proces karny i cywilny. Odpowiedzialności nie zdejmuje z lekarza podpisanie przez pacjentkę formularza świadomej zgody, gdyż obowiązek opieki nad pacjentem zmusza lekarza do wdrożenia procedur terapeutycznych, które są najkorzystniejsze dla kobiety i jej dziecka. Ze względu na te fakty, zarówno położnicy jak i Ministerstwo Zdrowia opowiadają się przeciw CC na żądanie (Poręba R., et al., 2008)5

Jednym z ciekawszych elementów dyskusji jest fakt, że wśród pozaginekologicznych wskazań do CC istnieje wskazanie psychiatryczne, które mówi, że kobieta odczuwająca silny lęk przed porodem drogami natury może uzyskać CC. Wywraca to wcześniejsze rozważania i doprowadza sytuacje do absurdu. Żyjemy w rzeczywistości, w której kobieta, obawiająca się bólu porodowego zamiast dostać ZZO może zmienić nastawienie, albo ustawić się w kolejce do psychiatry po papier ze stwierdzeniem „tak ona boi się porodu”. Może i jest to droga do zmniejszenia dolegliwości w trakcie porodu, ale w scenariuszu, który nie jest optymalny. Dzieje się tak z co najmniej dwóch przyczyn. Pierwsza to redukcja bólu na drodze CC. Druga to ścieżka, przez którą trzeba przejść, aby uzyskać CC. W moim osobistym odczuciu taka droga jest upokarzająca. Wśród przyczyn wytworzenia takiego stanu rzeczy można wymienić problem z dostępnością do opieki anestezjologicznej w naszym kraju.