Fecha de Ingreso: 02 de Mayo de 2018.. Alta del Paciente: 11/06/2018
SERVICIO DE EMERGENCIA SALA DE MUJERES.
HISTORIA CLÍNICA.
Edad: 42 años.
Fecha y Lugar De Nacimiento: 06/09/1976 –CIUDAD BOLIVAR, Edo. BOLÍVAR.
Género: Femenino
Estado Civil: Soltera.
Nacionalidad: venezolana
Grado de instrucción: Bachiller.
Ocupación: Aseadora
Religión: Cristiana – Evangélica.
Raza: Mestiza
Motivo de Consulta: Fiebre, cefalea, vomitos
Enfermedad Actual: Paciente refiere inicio de enfermedad actual el 21 de marzo de 2018 cuando comienza a presentar fiebre precedida de escalofríos, cuantificada en 40°C, sin predominio horario, intermitente, hasta 2 episodios diarios atenuada con acetaminofén 650mg, sin exacerbantes, concomitantemente cefalea de instalación insidiosa en región frontal, no irradiado, pulsatil; Vomitos desde hace 3 días, en número de 6 veces de contenido alimenticio, por intensificación de sintomatología antes descrita acude a este centro hospitalario donde luego de valoración clínica por equipo médico de guardia se decide su ingreso para conducta y tratamiento; indicándose el siguiente plan de trabajo de ingreso: Dieta de protección gastrohepatica, posición de Fowler 45°. Hidratación parenteral 2500cc de Solución 0.9% VEV en 24 horas. Omeprazol 40 mg VEV OD. Metoclopramida 10mg VEV c/8 horas SOS Vomitos/Nauseas. Acetaminofen tab 500mg VO c/8horas SOS temp >38,5°, Artesunato (2,4mg) 204 mg VEV c/12h, solicitándose Rx PA de tórax. Hematología completa, química sanguínea, electrolitos, VIH, TGP, TGO, VDRL, examen de orina bilirrubinas totales directas e indirectas, EKG, Valoracion por epidemiología.. Para el 08/04 se encuentra ingresada en la sala de mujeres de la emergencia esperando mejoría de cuadro clínico.
Antecedentes Personales:
Patológicos:
-Hipertension Arterial diagnosticada a los 39 años de edad de tratamiento regular a base de Losartan potásico 50mg OD
.
-Paludismo por Plasmodium Falciparum hace 20 años diagnosticada por facultativo, tratada sin complicaciones.
Gineco-Obstétricos:
• Menarquía a los 12 años.
• Ciclos menstruales irregulares ( no especifica )
• Gestas III, paras II, aborto I ( primer trimestre )
• Número de parejas: 3
• Sexarquia: 14 años.
Quirúrgicos:
• Quiste de Ovario derecho que amerito resolución quirúrgica, sin complicaciones
• Sociales:
Paciente natural y procedente de la localidad, habita en una casa de un piso con paredes de bloque, techo de zinc, 3 habitaciones y un baño. En la cual habitan 6 personas, contando con servicios de luz y agua. El agua de consumo proviene directo del grifo. No disponen de aseo y la basura de la vivienda es vertida en un peñasco cerca de la vivienda en ocasiones es quemada. Refiere tener una relación armoniosa con las personas con las que convive en el domicilio.
Actualmente es soltera, trabaja como obrera en un colegio, con un horario no fijo que puede abarcar toda la semana o solo los fines de semana. Realiza labores del hogar en las que en ocasiones es asistida por sus hijos, con un grado de instrucción de bachiller en ciencias.
Estrato de Graffar-Mendez: 1.-Profesion del Jefe de Familia: 4 puntos.
2.-Nivel de Instrucción de la Madre: 2 puntos
3.-Pincipal fuente de ingreso de la familia: 4 puntos
4.-Condiciones de alojamiento: 4 puntos
Estrato IV pobreza relativa 14 puntos
Antecedentes familiares:
• Madre: Viva 74 años, hipertensa, diabética, controlada
• Padre: Fallecido desconoce edad y causa
• Hermanos: 05 varones, 03 hembras aparentemente sana.
• Hijos: 02 varones aparentemente sano.
Hábitos Psicobiológicos:
• Alimentación: tres veces al día en horario irregular, dieta no equilibrada a predominio de carbohidratos y féculas, tipo ocumo, yuca, escasas proteínas y vegetales, elevado consumo de sal y azúcar.
• Cafeícos: Desde la infancia tipo negro, 1 taza diaria, hasta la actualidad.
• Catarsis Intestinal: una deposición al día, de poca cantidad, produciendo heces pastosas de color marrón claro, no olorosas.
• Sexuales: Heterosexual, 3 parejas, sexualmente inactiva.
• Sueño: Reparador. 8 horas nocturnas.
• Tabáquicos: Tipo cigarrillo desde los 18 años de edad en numero de 10 al dia habito que dura hasta la actualidad.
• Alcohol: Inicia en la adolescencia 18 años, tipo cerveza, ocasional, llegando a la embriaguez abandona hace una año por voluntad propia.
• Drogas ilícitas: Niega.
• Medicamentos: Niega.
EXAMEN FUNCIONAL DE INGRESO:
• General: fiebre descrita en enfermedad actual.
• Cabeza: cefalea, inicia el 21/03/2018 de aparición brusca, hemicraneal, carácter pulsátil, atenuado con Diclofenac Sódico (no precisa dosis) y exacerbada con la luz, ruidos y emociones.
• Ojo: Niega diplopía, amaurosis y disminución de la agudeza visual.
• Nariz: Niega epistaxis y rinorrea.
• Oídos: Niega otorrea y otorragia.
• Boca: Niega halitosis y gingivorragia.
•Cardiorespiratorio: Ventilatoriamente y Hemodinamicamente estable.
• Gastrointestinal: Niega hiperexia y constipación.
Genitourinario: niega disuria y poliuria.
• Osteoarticular: niega artralgia y artritis.
• Neurológico: niega convulsiones.
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO:
Paciente con constitución mesomórfica, facie no característica de proceso patológico, s. TA: 120/70 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 17 rpm, tez morena, turgencia y elasticidad cutánea, marcada palidez cutánea mucosa. Tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, ruidos cardiacos con ritmos regulares R1 y R2 de amplitud normal, no se auscultan soplos, ni galopes. Abdomen globoso a expensas de tejido graso, ruidos hidroaéreos presentes, blando, deprimible, no doloroso a la palpación. Extremidades eutróficas sin edema en miembros inferiores Fuerza muscular conservada V/V. Consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, no signos meníngeos ni de focalización.
DIAGNOSTICOS DE INGRESO:
1.-PALUDISMO POR PLASMODIUM VIVAX COMPLICADO.
1.1.-DESHIDRATACION LEVE
1.2.-ANEMIA MODERADA NORMOCITICA-NORMOCROMICA
2.-ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA DE GERMEN A DOCUMENTAR.