¿Cómo se logra un diagnóstico médico?
¿Qué es la semiología?
Como dicen mis profesores el 80% del diagnóstico está en la historia clínica, que no es más que (como lo define Argente en su libro de – Semiología y clínica propedéutica) “La relación escrita de la enfermedad”, es donde se encuentra todo, absolutamente todo lo que confiere al paciente y a su patología, a cualquier dato que pueda referir que intrínsecamente se encuentre relacionado con la afección que presente el mismo.
La historia clínica es también :
- Un documento científico: Los hallazgos que se encuentren en los mismos podrían ser de relevancia para el estudio de enfermedades.
- Un documento legal a partir del cual el médico se puede valer para testificar sobre su práctica médica.
Para la buena redacción de la historia clínica el médico debe conocer muy bien la semiología médica, para que se pueda obtener la información pertinente en la Historia clínica durante el interrogatorio o anamnesis.
A continuación les indicaré las partes de una historia clínica:
Esta es una H.C del Hospital Universitario Alfonso Larralde – Ubicado en el Edo.Carabobo – Venezuela.
Anamnesis
Constituye el interrogatorio del paciente es decir todas las preguntas a realizar para obtener todos los datos que constituirán la H.C… Es importante tomar en cuenta que el paciente debe encontrarse tranquilo y en capacidad de poder responder a tantas preguntas, esta será el comienzo de la relación médico-paciente.
Ficha patronímica
Es la primera parte de la Historia clínica donde se encuentran todos los datos del paciente, se debe ser minucioso con cada detalle, inclusive escribir adecuadamente el nombre completo del paciente ya que esto podría evitar cualquier confusión.
*Cabe destacar la importancia de la Religión en caso de que pueda o no aceptar transfusión de hemocomponentes en caso de necesitarlo.
Motivo de consulta
En mis comienzos haciendo H.C este era uno de los puntos más difíciles de clarificar para mí, ya que los pacientes te suelen arrojar un montón de detalles de cómo se sienten, acerca de su diagnóstico, y entre muchas otras cosas…De manera que hay que saber realizar las preguntas correctas para encontrar el verdadero motivo de consulta.. Usualmente yo les digo: “¿Qué empezaste a sentir, que te hizo venir al hospital?”. Es necesario acotar que el motivo de consulta se coloca tal cual lo refiere el paciente, sin uso de términos médicos… Ejemplo:
Motivo de consulta: “Dolor de cabeza”
En lugar de colocar cefalea.
Enfermedad actual
La parte más importante de las historia, donde se redacta minuciosamente la a
fección que presenta el paciente, el orden cronológico de sus síntoma, si ingirió algún tipo de medicamento, si refirió atención médica previa, si tiene un diagnóstico de importancia que influye en su enfermedad actual…
Como podrán ver, bajo enfermedad actual se encuentra también una parte para que el médico proporcione un diagnóstico provisional, la razón del egreso, diagnóstico clínico final, y fecha de egreso.
-Las Imágenes mostradas son de mi autoría
