Manejo médico hemorroides externas trombosada. ¡Todo un verdadero padecimiento!

Saludos querida comunidad científica de STEEM, en especial a stem-espanol. El presente tema representa toda una patología bizarra, dolorosa y que genera en el paciente que la padece alteraciones y limitaciones en sus labores cotidianos.

Generalmente las hemorroides suelen aparecer posterior a gran esfuerzo físico constante, como es el caso de aquellos individuos que levantan pesos extremos, durante el embarazo y esfuerzo para evacuar (constipación) originando un aumento de la presión y por ende la presencia de las hemorroides. Estas pueden de acuerdo a su localización internas (recto interno) y externa (rodean al ano).

Si bien por sí solas, al inflamarse generan una gran incomodidad, cuando estas se ven afectadas por la presencia de Trombosis (trombo en el interior de la hemorroide), el tratamiento en estos caso es la escisión para de esta manera aliviar el dolor.

El curso natural de una hemorroide externa trombosada no tratada es la ruptura y evacuación espontanea del coágulo o la reabsorción del mismo con el paso de los días.

Independiente del tratamiento que se desee aplicar el objetivo siempre será el mismo, que consiste en proporcionar alivio del dolor y menor índice de complicaciones.

Es importante practicar un buen examen físico, para de esta manera descartar la presencia de hemorroides internas grado IV prolapsadas, abscesos perianales y otras masas perianales que nos tiendan a confundir con hemorroides externas.

^{Mujer con padecimiento. Fuente Pixabay. Autor: amayaeguizabal. Imagen de dominio público. Pixabay}

Las hemorroides externas se dividen en tres grupos principales:

Lateral izquierda.

Anterior derecho.

Posterior derecho.

Estas se encargan de revestir de anodermo y por ende son visibles a las afuera del canal anal.

Se componen de un plexo venosos, acompañado de tejido conectivo, las cuales drenan en las venas rectales media e inferior, y desemboca en la vena iliaca interna y femoral.

Las hemorroides externas no se prolapsan, como es el caso de las hemorroides internas, estas solamente se ingurgitan y trombosan.

Intentar reducir las hemorroides externas, no es recomendable ni eficaz dado que su localización normal es principalmente fuera del canal anal y la reducción no eliminará el coágulo.

En la mayoría de los casos cuando se presenta una hemorroide externa trombosada podemos observar una piel brillante, edematizada, rojiza-violácea o gangrenosa.

La causa exacta de las hemorroides externas trombosadas no se conoce. Se relacionan más que todo a procesos de esfuerzo, como levantar gran cantidad de peso, al correr, saltar, montar bicicleta por largo tiempo y el estreñimiento crónico. Razón por la cual es más frecuente que esta patología la observemos en paciente jóvenes.

Las hemorroides externas los pacientes suelen manifestar inicialmente dolor súbito que se acompaña de aumento de volumen y sangrado durante la evacuación en algunas oportunidades.

Al examen físico será evidente al momento de separar suavemente los glúteos e inspeccionar el área del canal anal, observar un área tensa inflamada con coloración azulada y presencia semejante a la de un paquete vascular correspondiente a la hemorroide.

El síntoma cardinal es el dolor en recto (proctalgia), el cual se exacerba al momento de realizar esfuerzo físico, y evacuar. Suele ser de fuerte intensidad de inicio abrupto y con limitación en el estilo de vida.

^{Dolor el recto o el ano (Proctalgia). Imagen de Dominio Público. Fuente Pixabay. Autor: derneuemann.}

La principal indicación para la escisión de una hemorroide trombosada es el dolor intenso. Esta escisión de ejecutarse tan pronto que sea posible desde que inicia el dolor y ser diagnóstica, evitando su evolución de más de 4 días y no ser tratada.

Ya que después del cuarto día, lo normal es que este coagulo tienda a ser absorbido, aumentando la posibilidad de riesgo de sangrado, y en estos casos solo aplicarse tratamiento médico y obviarse el método de escisión.

Sin embargo, como siempre he dicho, la medicina tiene sus variantes, y existen aquello casos donde no existe una mejoría solo con en tratamiento médico sintomático, y es necesaria la escisión, inclusos es forma ya tardía.

Las hemorroides externas de gran tamaño requieren anestesia regional, electrocauterio o su ligadura con suturas para controlar la hemorragia, por lo general son de manejo quirúrgico en un quirófano.

El resto de los cuadros de hemorroides trombosada con dolor agudo de menos de cuatro días deben extirparse para aliviar el dolor.

Existen varias contraindicaciones para la incisión y drenaje de una hemorroide externa trombosada en urgencias. La presencia en conjunto con hemorroides internas grado IV o hemorroides externas de gran tamaño trombosadas deben ser tratado por un servicio quirúrgico especialista.

Todos aquellos pacientes con tiempos de coagulación prolongados o con tratamiento a base anticoagulantes orales, por su alto riesgo de sangrado.

Debemos tener en cuenta que aquella masa indolora nunca es una hemorroide trombosada, y se tendrá que realizar diagnostico diferenciales bien sea con abscesos, tumores entre otros. Los pacientes que sean incapaces de colaborar durante el procedimiento, pueden necesitar sedación general y deben ser tratados por un cirujano.

Todos aquellos cuadros de hemorroides internas acompañadas de enfermedad inflamatoria intestinal, fisuras anorrectales, infecciones perianales, hipertensión portal, prolapso rectal, y tumores anorrectales, deben ser valorados y tratados por especialista quien decidirá su conducta y manejo.

Finalmente las hemorroides externas que no se encuentren trombosadas obviamente no se le ejecutara incisión, debe ser referidas al gastroenterólogo o cirujano general para determinar su conducta terapéutica (ligaduras con bandas de goma, coagulación con infrarrojo, electrocoagulación bipolar o escleroterapia).

Como siempre ante todo procedimiento debemos informarle al paciente y familiares sobre los riesgo y beneficios del procedimiento y que los mismo firme un documento de consentimiento informado.

Inicialmente es esencial, que el paciente adopte una posición de modo que el ano sea claramente visible y el médico puede manipular dicha área con ambas manos.

Se coloca al paciente en posición prona o en navaja prono con las caderas flexionadas. Se debe aplicar tintura de benzoína a los glúteos y dejar que se seque, posteriormente se colocan bandas de esparadrapo de 8 mm a la derecha y a la izquierda de los glúteos y perpendicular al ano.

Se aplica tracción lateral y ligeramente hacia arriba con el esparadrapo para conseguir la exposición adecuada de dicha zona, y finalmente se deben fijar dicho esparadrapo a la camilla o mesa operatoria donde se vaya a ejecutar el procedimiento y de esta manera mantener una buena exposición y visión del ano.

Se colocan centros quirúrgicos y se procede a la limpieza del área con solución yodada y se deja secar. En vista que el dolor en estos paciente es extremo, se recomienda el uso de analgésicos, sedantes o sedación en lugar de anestesia local sola.

Una vez determinada el área de incisión. Si la hemorroide es muy grande, un tercio o más de la circunferencia del esfínter anal, es mejor escindir el tercio medio de la hemorroide, dejando tanto anodermo como sea posible para de esta manera evitar una mal cicatrización que desencadene estenosis en el área.

La incisión puede realizarse con dos incisiones radiales empezando cerca del centro del ano e incluyendo una elipse de piel que se extirpa con la trombosis.

Una vez que se decide la situación de la incisión, se aplica solución anestésica local acompañada de epinefrina. Comenzando lateralmente e inyectando medialmente y por encima de la hemorroide trombosada. Se dejan 5 minutos para que el anestésico local tenga efecto.

Se practican las incisiones con una aguja de bisturí nº 11 cuando se haya alcanzado una anestesia local satisfactoria. Se secciona la elipse de la piel y el coágulo subyacente de lateral a medial (siempre debemos tener cuidado en no lesionar el esfínter anal).

Es recomendable e ideal extraer el coágulo entero, completo, para de esta manera aliviar el dolor de forma inmediata y evitar complicaciones. Ya que la presencia de coágulos en o entre los músculos esfinterianos puede generar aún más dolor.

Para concluir se procede a examinar la herida cuidadosamente. Una vez que nos aseguramos que han sido extraídos totalmente los coágulos, se procede a la cauterización de la herida, es recomendable y ha tenido repuesta favorable el uso de nitrato de plata en crema para la cauterización de la misma.

Si el sangrado es abundante y se encuentra activo se podría utilizar una sutura absorbible de 3-0, se sutura y se procede a la limpieza del are y se obstruye con gasas y adhesivos.

El paciente posterior al procedimiento debe mantener el apósito hasta el día siguiente. es ideal retirar el mismo con abundante agua o lo que se conoce como baños de asiento y reemplazarlos por gasas secas y eliminar cualquier humedad en la zona.

Se recomienda ejecutar este procedimiento de limpieza con baños de asiento al menos 3 veces al día y después de cada evacuación. El agua debe ser templada y no caliente por al menos 20 minutos. Estos baños de asiento tienen una doble función, que es mantener la herida limpia y ayudar a relajar el espasmo del musculo del esfínter anal externo maltratado. Este baño debe mantenerse hasta que la herida se cicatrice.

Es beneficioso en estos casos el uso de ablandadores de heces y dieta rica en fibra, para obtener heces blandas y que no generen aún más trauma en la zona afectada. Ademas se suele indicar analgésicos y antiinflamatorios orales por al menos 5 días.

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