Test di valutazione funzionale del riflesso di stiramento

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Cos’è la ‘spasticità’

“Per spasticità si intende un aumento dell'eccitabilità del riflesso di stiramento, tipica delle lesioni de sistema nervoso centrale che interessano le vie piramidali (azioni routinarie predefinite elaborate da cervello, midollo spinale e gangli spinali).”

Le principali manifestazioni sono contratture involontarie dei gruppi muscolari interessati, rigidità o spasmi.

Il riflesso da stiramento è ,in breve, il meccanismo deputato al mantenimento costante della lunghezza di un muscolo, che coinvolge il motoneurone efferente alpha, il fuso neuromuscolare e le sue afferenze Ia e l'interneurone inibitore, che agendo sulle afferenze Ia inibisce il riflesso, permettendo il movimento volontario tramite motoneurone efferente-.

 https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/28/Muscle_spindle_model.jpg/800px-Muscle_spindle_model.jpg

(Breve riassunto schematico. Da dx a neuromuscolare sx: fuso neuromuscolare, con fibre afferenti Ia e II al midollo spinale) 

Fenomenologia del Riflesso H

Al fine di valutare la presenza di una spasticità, viene studiato il riflesso H, o di Hoffman, che permette di studiare il fenomeno da un punto di vista esclusivamente elettrico, a differenza del riflesso T indotto tramite stimolazione meccanica, che restituisce esclusivamente un  responso qualitativo.

Come funziona?

Applicando uno stimolo elettrico mediante elettrodi di superficie.

Gli elettrodi di stimolazione sono costituiti da due cilindretti metallici collegati da una barretta di plexiglass ad una distanza  di circa 3 cm, e tenuti pressati contro la cute in prossimità del sottostante nervo misto.

Lo stimolo è costituito un’onda rettangolare della durata di circa 1 ms.
Gli elettrodi di registrazione della risposta muscolare sono situati sulla superficie del ventre muscolare in esame.
La distanza tra gli elettrodi di registrazione è di circa 3 cm, e la loro superficie conduttiva è di circa 1 cmq.
 L’intensità di stimolazione alla quale si inizia a rilevare una risposta muscolare è di circa 2-3 mA.

 All'aumentare dello stimolo, le fibre di grandezza maggiore (grosso calibro), verranno attivate per prime. nel nostro caso sono sempre le fibre Ia, a cui seguono quelle del motoneurone alfa.

Di conseguenza, essendo attivate per prime le fibre relative alla contrazione involontaria, la contrazione muscolare risultante sarà quella relativa esclusivamente all'azione di riflesso, mentre quella secondaria, (onda M) sarà relativa all'attivazione muscolare tramite motoneurone efferente. Questo segnale giunge con una latenza di circa 20-30 ms rispetto all’istante di stimolazione.

 
(non ho trovato immagini free riguardo a questo test, mi sono quindi deciso a prendere in mano una matita e rivelare al mondo la mia disgrafia ancora una volta.
Come potete notare, all'aumentare dell'ampiezza dello stimolo (ascissa), si avrà, dopo una certa soglia, un'inibizione del riflesso H, dovuto alla scarica in direzione antidromica, cioè diretta al midollo spinale invece che al muscolo, che inibisce l'azione di riflesso delle fibre afferenti del fuso neuromuscolare.)

Lo studio di queste due onde, soprattutto il rapporto picco-picco tra M ed H, restituirà un resoconto dello stato funzionale del riflesso di stiramento.

 In condizioni fisiologiche e soggetto normale a riposo il rapporto tra l’ampiezza picco-picco dell’onda M massima e dell’onda H massima è circa 0.5 

Esercizio di rilasciamento muscolare (muscle release) : soggetto normale.

Ad un soggetto viene richiesto di mantenere il piede in equilibrio sopra un piccolo gradino, in modo da avere una contrazione stabile del muscolo soleo (immagine), in seguito gli viene richiesto di rilasciare il muscolo, e si raccolgono i dati equivalenti.

(schema del test, grafico risultante in un soggetto sano, quello in alto a dx non è un disegnetto sconcio ma una rappresentazione di un polpaccio visto da dietro. )

In un soggetto normale, l'onda H (il riflesso di stiramento che teneva il muscolo in contrazione involontaria) viene inibito dai centri superiori, e questo comporta il rilascio (quasi) istantaneo del muscolo.

In un soggetto affetto da spasticità nella zona interessata, il rilascio non risulterà essere istantaneo, ma si registreranno irrigidimenti o spasmi prima di raggiungere la posizione desiderata.

Questo denota l'incapacità di abbassare la sensibilità sinaptica (inibire, appunto) il pool neuronale deputato al riflesso di stiramento, che risulterà essere attivo anche dopo ripetuti segnali inibitori dai centri superiori.

Riflesso Tonico da Vibrazione e riflesso H

Il RTV è un fenomeno che si manifesta a seguito di uno stimolo vibratorio ad un tendine. In un soggetto sano ha un andamento prevedibile, non si diffonde ad altri gruppi muscolari e continua per un breve periodo anche dopo l'interruzione dello stimolo meccanico.

In un paziente spastico, la risposta ha un'intensità minore, un’ interruzione molto più veloce e si diffonde anche ad altri muscoli. 

Il test del pendolo per la valutazione della spasticità

Questo test risale al 1951, e consiste nel mettere un soggetto seduto su una panca con la gamba tesa, e in seguito chiedergli di rilasciarla a peso morTo.

lo studio degli angoli descritti durante le oscillazioni restituiscono un responso riguardo una possibile ipertonicità dell'arto inferiore.

(Risultati di un test del pendolo su un soggetto sano ed uno con una spasticità.)

Gli indici considerati rilevanti sono il rapporto tra l'ampiezza della prima oscillazione e l'angolo finale raggiunto dal ginocchio o rapporto R2, e l'indice R1 o l'ampiezza della prima oscillazione divisa per l'ampiezza dell'angolo di rimbalzo, la massima velocità di oscillazione e il tempo che intercorre tra i picchi.

Grazie a tutti per l'attenzione.

Fonti

Appunti personali e materiale dal corso Valutazione Funzionale e Riabilitazione Motoria del Politecnico di Milano

Testo:M. Nordin, V.H.Frankel: Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, Lea & Febiger

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