Técnica Médica: Cistostomía Percutánea de Emergencia.

Saludos steemians en esta ocasión les presentare una técnica muy importante en el área de la medicina denominada Cistostomía, a continuación les explicare de que se trata.

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La obstrucción de la vía urinaria inferior suele ser una de las complicaciones más comunes para el servicio de emergencia, ocurren con mayor frecuencia en adultos mayores en 6ta década de la vida y en el hombre. Es de vital importancia determinar la causa que origina dicha obstrucción ya que en la mayoría de las ocasiones es secundario en el hombre por un crecimiento prostático significativo, que tiene la capacidad de comprimir y obstruir la salida de la orina.

Cuando se hace imposible la canalización propia del organismo para excretar su propia orina, esta es retenida por la vejiga, la cual se llenara sucesivamente hasta su capacidad, formando lo que se conoce como globo vesical lo cual resulta muy doloroso para el paciente, y totalmente una emergencia para el servicio de urología.

^{Técnica Quirúrgica. Fuente pxhere}

Es importante tener en cuenta que el problema no radica en el elaboración de la orina, ya que esta se mantienen indemne, si no el que la vía por donde se debe eliminar se encuentra obstruida o sin capacidad para poder eliminar por sí solo, como ocurre fisiológicamente.

La obtención de la orina, se obtiene de la forma más frecuente a través de sondaje uretral, que no es mal que aquel procedimiento donde se introduce una sonda vesical a través de la uretra hasta llegar a la vejiga y esta ser vaciada por completo. Cuando esta técnica no resulta viable y no se logra canalizar, se deben buscar vías alternativas como es el caso de la Cistostomía.

La punción percutánea de la vejiga para el drenaje y descompresión es la técnica más accesible y utilizada desde la antigüedad hasta hoy en día, que nos sirve de herramienta diagnóstica y terapéutica simultáneamente.

Inicialmente esta técnica es utilizada en el paciente poli-traumatizado con lesión uretral evidente, en pacientes con hiperplasia prostática grado IV o cuando la canalización de una sonda uretral no sea accesible. Consta de una técnica relativamente segura pero como todo procedimiento tiene sus complicaciones y riesgo.

La vejiga urinaria es un órgano constituido por musculo y totalmente hueco, se localiza en lo que se conoce como el espacio retro-púbico, a 5 cm aproximadamente por encima de la sínfisis del pubis, muy bien delimitada por detrás con el recto, arriba cubierta por el peritoneo que a su vez lo separa de la cavidad abdominal y abajo limitada por la próstata en el hombre y por la musculatura perianal en la mujer.

La uretra es el conducto que continua a la vejiga y su función es permitir el paso de la orina desde la vejiga hasta el exterior, cabe destacar que el hombre cumple doble función, la cual además de la micción juega un papel importante en la reproducción.

La uretra en el sexo femenino tiene una longitud aproximada de 3 - 4 cm y en el sexo masculino un estimado entre 20 a 25cm dividida en varias porciones; uretra prostática, membranosa y esponjosa.

Debemos recordar que existen estructuras vasculares, como la arteria iliaca común y los vasos hipogástricos residen en la pelvis ósea a los lados de la vejiga y por en el acceso percutáneo excéntrico podría desencadenar grandes hemorragias por lesión de alguna de estas ramas.

^{Sistema Urinario. Imagen de dominio publico fuente Wikipedia. Autor: Regalafar}

Las indicaciones para ejecutar dicho procedimiento son las siguientes.

El sondaje supra-púbico de la vejiga será indicado en aquello casos donde la vía trans-uretral para el drenaje y descompresión de la vejiga no es posible y estos sucede en ciertos casos específicos:

• Lesión uretral yatrogenico.

• Lesión del cuello de la vejiga.

• Hipertrofia prostática (aumento del tamaño de la próstata) tan significativo que podría desencadenar un procesos obstructivo y constrictivo.

• Estenosis uretral.

• Cicatrices Uretrales.

• Presencia de fimosis Obstructiva.

• Presencia de cuerpos extraños en la uretra.

• Lesión traumática de la uretra.

Para llevar a cabo este proceso debemos tener una vejiga palpable y visible nunca se debe ejecutar esta técnica a ciegas sin estar seguros que nos encontramos bajo el contexto de un globo vesical secundario a una lesión uretral que no permita la micción.

Aquello pacientes con alteraciones de coagulopatias, que implique tiempos de coagulación prolongado, tombocitosis (número de plaquetas bajo) deberán considerarse el trastorno hematológico corregirse de ser necesario y posteriormente reconsiderar la realización de la cistostomía.

Pacientes con traumatismo abdominales, con lesión y desplazamiento de órganos intraabdominales, aumenta el riesgo de lesionar alguna víscera durante el procedimiento.

Alteraciones o deformidad de la columna, obesidad del tronco u otras alteraciones que impidan que el paciente adopte el decúbito supino y dificulten la palpación de la vejiga.

Ante todo procedimiento se corre un riesgo el cual siempre debe ser explicado al paciente previo a la ejecución del mismo.

Primero que todo colocar al paciente en decúbito supino, retirar el vello localizado en hemi-abdomen inferior. Ejecutar medidas de asepsia y antisepsia con solución yodada, salvo aquellas excepciones donde el paciente sea alérgico al mismo, se deberá usar otro tipo de solución jabonosa antiséptica. Limpiar la zona desde el ombligo hasta el pubis.

Proceder anestesiar la pared abdominal, nos ubicamos en el punto de la línea media a unos 4 a 5cm por encima de la sínfisis del pubis. Se introduce la aguja a través de la pared, y simultáneamente aspiramos y aplicamos anestesia local, iremos observando que a medida que avanza la aguja se evidencia perdida de la resistencia con el paso de la aguja, continuar hasta lograr que la jeringa se llene de orina y retirar.

^{Paciente con Globo Vesical. Imagen de dominio publico fuente Wikipedia}

La presente es la técnica de Seldinger con vaina desechable para la canalización del sondaje suprapúbico

Técnica muy similar a la colocación de una vía central, previamente descrita en post anteriores. Se utiliza una aguja con jeringa para localizar la vejiga, la cual se introduce en el habón cutáneo, ubicado en la línea media y a 5 cm por encima de la sínfisis del pubis.

Se dirige la aguja de exploración con un ángulo de 60º a 70º siempre en la línea media para de esta manera no lesionar vasos sanguíneos y hacia arriba (caudal) e ir aspirando hasta llegar a la vejiga, muy similar al método usado para aplicar anestesia local ya descrita.

Introducir la aguja de exploración a unos 2 a 3 cm dentro de la vejiga, aspirar orina y de esta manera verificamos que estamos en posición correcta.

La jeringa se retira y posteriormente se introduce la guía a través de la aguja y se reirá la misma.

Una vez retirada la agujase procede a elaborar una incisión, que facilitara el paso del dilatador y de la vaina desechable. Avanzar en conjunto tanto con el dilatador y la vaina desechable a través de la guía. Luego retiramos solo la guía y el dilatador dejando en el interior solo la vaina desechable para la cual nos permitirá el paso de la sonda de Foley, la cual se recomienda sea dos tañamos interiores al de la vaina.

Finalmente la orina deberá fluir libremente a través de la sonda de Foley, para fija la sonda debemos inflar el manguito que ella posee en la punta, procedemos a unir el extremo distal de la sonda con la bolsa recolectora de orina. Para fijar la cistotomía debemos tomar los extremos de la vaina desechable, dirigirlos hacia arriba y en direcciones opuestas.

^{Sondaje Suprapubico. Imagen de dominio publico fuente Wikipedia. Autor: BruceBlaus}

¿Como comprobamos si la técnica fue correcta?

Simple, y sera la salida de la orina a través de la sonda o catéter vesical. Debemos considerar que si dicha sonda deja de funcionar posteriormente después de verse corroborado, se sugiere lavar el catéter o sonda, con solución salina, para eliminar la posible existencia de algún coagulo que obstruya. La sonda estará bien localizada solo si la solución salina que se utilizo para su lavado entra y sale sin dificultad.

Como toda técnica esta se deben fijar y proteger a la piel subyacente en este caso a la pared abdominal. Se debe colocar gasas estériles sobre la sínfisis del pubis para de esta manera elevar la sonda a lo que sale de la zona de colocación cubrirla con gasas estériles y protegerla.

Examinar el sitio de punción al menos dos veces al día y limpieza del área una vez por día para evitar posible foco infeccioso.

Es recomendable que dicha cistostomía dure al menos 7 días ya que después de los 10 a 15 días el tracto de la sonda se cubre de epitelio y se endurece. Por lo que se recomienda retirar y colocar de ser necesario la sonda uretral.

La perforación intestinal suele ser la complicación más común, los daños a visceras abdominales adyacentes, hemorragias, lesiones vasculares.

Procesos infeccioso posterior a la colocación de la sonda, como el caso de la peritonitis, celulitis, abscesos abdominales.

Debemos tener en cuenta que la Cistostomía representa la técnica de elección, en aquellas situaciones donde la vía uretral no es factible ni viable, pero que para que se de manera satisfactoria es necesario el conocimiento de la anatomía humana y medidas de bioseguridad y asepsia al momento de ejecutarla para de esta maneras evitar las posibles complicaciones que puedan surgir durante la misma.

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1.- Libro de Urgencias y Emergencias de Bolsillo. Autor: Eric F. Reichman, Robert R Simon. 2006. Sección 10 pag. 1134.

2.- Aparato Urinario

3.- SISTEMA URINARIO: ANATOMÍA

4.- Cistostomía suprapúbica de la vejiga

5.- SOCIEDAD CHILENA DE UROLOGÍA: Cistostomía

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