Las patologías respiratorias constituyen un importante problema de salud en el área pediátrica, en la actualidad, según la OMS, la neumonía corresponde a un cuarto de todas las muertes en niños menores de 5 años, se calcula que en el año 2015 fallecieron alrededor de unos 920.136 niños.
La neumonía es una lesión inflamatoria aguda, en respuesta a la llegada de microorganismos (virus, bacterias u hongos) al parénquima pulmonar y a la vía aérea baja, afecta principalmente alvéolos, que, por lo general, terminan ocupados de pus o líquido, lo que conlleva a una respiración dolorosa, igualmente se limita la absorción de oxígeno.
Fuente
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es aquella contraída fuera del área hospitalaria, o que se presenta durante las primeras 48 - 72 horas de ingreso a un centro hospitalario, o 14 días posteriores a su salida.
La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad de carácter infeccioso, de gran frecuencia y potencialmente grave en el área pediátrica a nivel mundial, sobre todo en aquellos países no desarrollados.
FACTORES PREDISPONENTES
Existen ciertos factores que se deben tomar en consideración, como:
- Edad del paciente.
- Enfermedad de base: desnutrición, patologías que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso o inmunológico.
- Estado de inmunizaciones.
- Prematuridad.
- Bajo nivel socioeconómico.
- Exposición pasiva al humo de cigarrillo, especialmente en los menores de un año, hijos de madres fumadoras.
- Niños menores de 2 años que asisten a guarderías.
By Janice Haney Carr - http://phil.cdc.gov , Streptococcus pneumoniae. Imagen de dominio público, Link
PATOGENIA
1. El microorganismo penetra y prolifera hacia las vías respiratorias bajas, y las coloniza, esto va a depender de los factores individuales predisponentes del huésped mencionados anteriormente; también se ve influenciado por la ubicación geográfica en la que se encuentre el niño, en los climas templados son más frecuentes los problemas respiratorios; así como de los factores propios del agente, como su tamaño, capacidad de virulencia, y su mecanismo para vencer las barreras naturales de defensa del huésped.
2. El agente penetra al alvéolo donde interactúa con macrófagos, activando la liberación de mediadores inflamatorios (IL 1, TNF, IL-8, CSF granulocitico), para controlar la infección, pero terminan ocasionando daño tisular y lesión endotelial con incremento de la permeabilidad capilar.
3.Se produce un exudado inflamatorio, debido a estas reacciones inflamatoria a nivel del parénquima pulmonar, que si se deja avanzar compromete la parte alveolar, inclusive el paciente puede ocasionar un derrame pleural.
4.Existe una condensación alveolar, imagen sólida que se puede identificar en el estudio radiológico (cuando es una condensación netamente alveolar se habla de neumonía y cuando la inflamación es peribronquiolar se habla de bronconeumonía).
Se inician los cambios anatomopatológicas característicos, que incluyen:
ETIOLOGÍA
Determinar una causa para este tipo de patologías denota gran dificultad, debido a que es muy variable y extensa la cantidad de microorganismos que pueden afligir a los pulmones, de igual manera resulta casi imposible diferenciar una neumonía viral de una bacteriana; también se puede presentar, por lo general en pacientes inmunocomprometidos, las neumonías producidas por hongos; todo esto con lleva a una difícil decisión al momento del tratamiento que, por lo general, se realiza de manera empírica.
- Los virus (27-62% de los casos) constituyen los agentes más frecuentes, siendo más comunes en los menores de 2 años. Se incluye:
En los últimos años, se han venido presentando casos de Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS), complicación de la neumonía causada por un coronavirus (SARS-CoV), constituyendo un problema ya que resulta difícil su diagnóstico en los niños, pero es menos agresivo que cuando se presenta en adolescente y adultos.
- En cuanto a las bacterias (10-30% de los casos), el Streptococcus pneumoniae, constituye el germen más común de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad en niños y adultos, también son agentes etiológicos:
- Con respecto a los hongos, se presentan en pacientes con cierto compromiso del sistema inmunológico, como en la diabetes, entre ellos tenemos a Candida o Mucor, en pacientes adultos el agente más común es P. jiroveci, en especial los inmunosuprimidos con VIH+.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En general, la clínica va depender tanto del agente microbiano, como de los signos y síntomas específicos presentes en el enfermo, que determinan la evolución y gravedad de la enfermedad:
• Sintomas Generales: Fiebre (importante en lactantes, y se relaciona a neumonía ocasionada por bacterias), escalofríos, sudoración profusa, tos (con moco, pus o sangre) que es más evidente en niños de edades mayores.
• Taquipnea (síntoma con mayor sensibilidad), permite identificar que es una infección del tracto respiratorio inferior, pero depende de la edad en la que se presente, según la OMS, dependiendo del grupo etario, hay taquipnea cuando:
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• Dolor torácico de tipo pleurítico (cuando haya afectación de la pleura parietal)
• Síntomas del aparato gastrointestinal: Náuses, vómitos y diarrea, que por lo general se presentan en neumonías basales.
• Cefalea, fatiga, mialgias y artralgias
• En el examen físico:
- A la inspección: taquipnea o uso de músculos accesorios de la respiración.
- A la palpación: frémito táctil más intenso, incremento de las vibraciones vocales.
- A la percusión: matidez, debido a la consolidación pulmonar.
- A la auscultación: se perciben disminución de los ruidos espiratorios, presencia de estertores crepitantes, broncofonía, pectoriloquia, y a veces, soplo tubárico.
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La clínica puede presentar variaciones dependiendo del grupo etario, por ejemplo, en los recién nacidos la infección se muestra como síndrome séptico, acompañado de signos inespecíficos como taquipnea, disminución de la temperatura, irritabilidad, letargia, falta de apetito o hiporexia, apnea, tiraje, quejido, y cianosis. En cambio, en niños menores de 3 meses, puede presentarse como neumonía afebril, con rinorrea, taquipnea y tos en estacato, en especial en infecciones por Chlamydia trachomatis.
Las diferentes manifestaciones clínicas juegan un papel fundamental al momento de identificar esta patología, de igual manera, brinda elementos básicos con los que se logran crear criterios de gravedad que orientarán las conducta terapéutica a seguir. La Sociedad Británica de Tórax estableció en el año 2002 criterios de severidad de la neumonía adquirida en la comunidad para la población infantil y para su ingreso a cuidados intensivos:
DIAGNÓSTICO
Al momento de diagnosticar, es importante, como en cualquier patología, la realización de una anamnesis adecuada y completa, la madre en este caso, debe aportar la mayor cantidad de datos posibles para conseguir realizar una buena historia clínica con el fin de identificar la etiología, en busca de un tratamiento oportuno. De igual manera, es importante la realización de un examen físico preciso, confirmado con paraclínicos.
1.Estudios de imagen
Los estudios de imagen constituyen una pieza elemental para el diagnóstico de neumonías, permiten visualizar el grado de extensión y afectación pulmonar, sin embargo, les resulta imposible determinar si es una neumonía de origen bacteriano o de origen viral.
Rayos X
De manera general, se recomienda que la proyección de los rayos sea en sentido PA (postero-anterior). En cuanto a los patrones radiológicos que podemos encontrar tenemos:
- Patrón intersticial: Pueden presentarse en infección por virus o por bacterias.
- Patrón alveolar: Por lo general, las neumonías bacterianas lo presentan.
Las neumonías virales por lo general presentan signos de atrapamiento de aire con descenso de los hemidiafragmas, patrón infiltrativo intersticial perihiliar bilateral y parches de atelectasia. En cambio, en las neumonías bacterianas, es común la condensación alveolar en lóbulos o segmentos, la Infiltración en parcheados de bronquiolos terminales está presente en neumonía por S.aureus, y la presencia de cavernas en Mycobacterium tuberculosis, también pueden evidenciarse abscesos pulmonares o derrame pleural.
Tomografía de tórax
Resulta favorable cuando se presentan varias irregularidades torácicas superpuestas, así como, para evaluar la extensión de lesiones pulmonares que se presenten, o para evidenciar derrame pleural, así como adenopatías hiliares.
Ecosonograma
Permite determinar si se está en presencia de afectación únicamente pulmonar o si hay afectación pleural. También ayuda a diferenciar entre engrosamientos o derrames de la pleural (determina su volumen, o naturaleza).
2.Laboratorio
Resulta de importancia para el seguimiento de la infección el contaje de eritrocitos, se debe evaluar la hemoglobina en estos pacientes, así como el hematocrito, y poder descartar presencia de anemia o deshidratación. La medición de los reactantes de fase aguda, también resulta importante, ya que estos se elevan en procesos infecciosos, pero no permiten distinguir si es un infección viral o bacteriana, entre ellos tenemos la velocidad de sedimentación globular, y la proteína C reactiva.
La deshidratación puede llevar a compromiso renal, y el paciente puede hacer una lesión renal aguda, por esto es importante evaluar la úrea y la creatinina, los electrolitos (sobre todo el sodio y el potasio).
La determinación de procalcitonina ha demostrado ser efectiva en la diferenciación entre la presencia de virus o bacterias, ya que solo se eleva ante una infección de origen bacteriano, y por lo general sus niveles están disminuidos en personas sanas, excepto en neonatos (razón desconocida).
La gasometría es importante, ya que se puede presentar al final del cuadro clínico un edema alvéolo-intersticial, que compromete la difusión de oxígeno y, el paciente puede caer en hipoxemia, lo que conlleva a insuficiencia respiratoria; por tanto, la medición de la saturación de oxígeno (SaO2) es clave en todo niño recluido en el área hospitalaria con diagnóstico de neumonía.
3.Diagnóstico etiológico
A partir de algunos estudios, se ha demostrado que identificar una etiología específica de neumonía es casi imposible (en un 40-60%). Una de las principales dificultades, como ya se mencionó, es el gran número de microorganismos que pueden presentarse en el aparato respiratorio, de igual manera, resulta imposible diferenciar si la infección es viral o bacteriana. Otro inconveniente es la dificultad para conseguir muestras adecuadas de las vías respiratorias bajas.
En busca de una mejor identificación del agente, se deben considerar ciertas características del huésped, como:
• Edad: Existe gérmenes que se presentan con mayor frecuencia en ciertos grupos etarios, qué en otros, entre estos tenemos:
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• Enfermedad de base: En pacientes con drepanocitosis, el principal agente involucrado es S. pneumoniae. Los anaerobios, por lo general son agentes productores de neumonías en pacientes que presenten broncoaspiración.
• Inmunosupresión: Dentro de los principales microorganismos involucrados en pacientes inmunosuprimidos tenemos S. aureus, Pseudomonas spp, Hongos, Legionella spp, Citomegalovirus y P. jiroveci.
• Antecedentes de acercamiento a personas con M. tuberculosis, M. pneumoniae, Virus Sincitial Respiratorio o Influenza, o contacto con animales con Chlamydia psittaci, Francisella tularensis.
La identificación del agente se basa en técnicas específicas:
a) Bacterias
1.Técnicas microbiológicas
Cultivo: A partir de muestras de esputo se pueden obtener células sugestivas de vías respiratorias inferiores como macrófagos alveolares, células del epitelio (< de 10) y neutófilos ( > de 25 por campo), lo que indica tener cierta utilidad en el diagnóstico de neumonías, pero es muy difícil conseguir una muestra adecuada en pacientes menores de 8 años. Por medio de muestras de líquido pleural, en el caso de derrame pleural, también se lograr llegar a identificar el gérmen.
En niños complicados o en inmunosuprimidos puede recomendarse procedimientos como lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial, punción pulmonar percutánea y biopsia pulmonar a cielo abierto, para identificar al patógeno y lograr un tratamiento específico.
2.Técnicas serológicas:
A través de muestras de líquidos corporales (como esputo, orina, sangre o líquido pleural) se pueden ejecutar métodos para la identificación de los antígenos, como:
- Aglutinación de látex (AL)
- Contrainmuno- electroforésis (CIE)
- ELISA (la técnica ELISA-Dot ha reportado resultados inmediatos a partir de muestras concentradas de líquido pleural, suero y orina)
También se han conseguidos resultados en la identificación de Mycoplasma y adenovirus, por la medición de crioaglutininas, las cuales se presentan en niveles elevados en estos tipos de neumonías.
Centers for Disease Control and Prevention Dominio público, Enlace
b) Virus
La identificación de Parainfluenza, Influenza, Adenovirus o Virus Sincitial Respiratorio (VRS), se obtiene rápidamente por cultivo celular o inmunofluorescencia del secresiones nasales. Otros estudios ayudan también al diagnóstico, como ELISA para el VRS, Influenza y Adenovirus.
PCR
La reacción de cadena de polimerasa resulta de gran importancia en la identificación de gran variedad de microorganismos, tanto de bacterias como virus, así como agentes atípicos; es un diagnóstico rápido, se utilizan muestras de secreciones de aparato respiratorio, aspirado bronquial o sangre.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de neumonía, como el de cualquier otra patología, es la búsqueda de la mejoría clínica, eliminar el agente infeccioso del organismo, así como la prevención de complicaciones y futuras recurrencias, busca principalmente la disminución de las muertes por esta patología, con un mínimo porcentaje de respuestas adversas al mismo.
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En el abordaje terapéutico resulta importante determinar si el paciente necesita o no ser recluido en un centro asistencial, para ello se debe cumplir con ciertos criterios:
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Tratamiento general
Dentro de las pautas generales de la terapéutica se debe incluir el reposo por parte del paciente, se recomienda una posición semisentada, así como una apropiada hidratación, establecer una vigilancia en la alimentación y el estado nutricional, aliviar síntomas inespecíficos como el dolor y la fiebre usando analgésicos y antipiréticos, respectivamente. En caso de presentar hipoxia, es importante la administración de oxígeno húmedo.
Tratamiento antibiótico
La resistencia antimicrobiana ha venido en aumento en los últimos años, debido al uso indiscriminado de antibióticos sin receta médica, por ellos es recomendable que, al momento de seleccionar el tratamiento de neumonías adquiridas en la comunidad, se tenga presente la resistencia bacteriana como punto importante.
Los antibióticos deben ser utilizados de forma consciente y racional
Los antibióticos deben ser específicos, es decir, estar dirigidos a la bacteria causante de la enfermedad una vez identificada, en un principio se eligen de manera empírica, y se establecen según ciertos factores como:>/div>
Tabla elaborada por el autor
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Tabla elaborada por el autor
Tabla elaborada por el autor
Por su alta frecuencia, es importante que, en todos los casos se cubra al S. pneumoniae, se recomienda la elección de un antibiótico beta-lactámico o un macrólido en función de la edad del niño. También es importante que se cubran patógenos intracelulares como M. pneumoniae y C. pneumoniae.
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El abordaje terapéutico empírico ambulatorio de las neumonías adquiridas en la comunidad algunos autores lo basan en relación a la forma de presentación de las bacterias, bien sea de forma típica o atípica, en comparación con otros que apoyan el tratamiento según el grupo etario en que se presente la infección:
• Según la forma de presentación bacteriana:
1.NAC típica: se cubre por 7 a 10 días, en el tratamiento ambulatorio la amoxicilina es la opción preferida en cualquier edad, esta puede combinarse para cubrir mayor número de gérmenes con ácido clavulánico.
2. NAC atípica: El tratamiento debe alargarse hasta 10 y 14 días, se recomienda el uso de macrólidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina).
• Según el grupo etario
- Menores de 5 años: Amoxicilina en dosis alta con o sin ácido clavulánico o cefuroxima. Se recomiendo el uso de macrólidos si hay sospecha de B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae.
- Mayores de 5 años: Macrólidos como tratamiento empírico de primera línea, debido a que Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son más prevalentes en el grupo de pacientes en edad escolar.
El tratamiento específico para cada agente, se basa en los gérmenes más frecuentes de las etapas de la vida del niño. Los pacientes que deben seguir cuidados en el recinto hospitalario son aquellos menores de seis meses.
En la siguiente tabla, extraída de la III reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias de la SOVETORAX, se presenta el esquema a seguir según el grupo etario:
Para los niños que no respondan al tratamiento inicial de manera satisfactoria, se recomienda terapia de espectro más amplio a base de clindamicina o vancomicina, en combinación con una cefalosporina de tercera generación, para una mayor cobertura, tanto para S. aureus, incluyendo a los meticilino-resistentes, así como S. pneumoniae grupo A2.
Si una vez cumplido el tratamiento, aún no hay mejoría clínica se debe pensar en la posible existencia de resistencia a los antibióticos por ser un organismo diferente al que se estaba tratando, de allí radica la importancia de que el tratamiento sea especifico.
RESISTENCIA BACTERIANA
Actualmente, existen casos de resistencia a las penicilinas en infecciones por S. pneumoniae, y que por lo general viene asociada a resistencia a otros antibióticos no betalactámicos, por lo general está determinada principalmente por:
Según el NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) existe susceptibilidad del S. pneumoniae para las infecciones fuera del sistema nervioso central, tal es el caso del intersticio y alvéolo pulmonar donde la concentración de betalactámicos es mayor o igual a la CIM de la mayoría de los neumococos resistentes. Cuando la resistencia bacteriana es a niveles intermedios, se pueden administrar dosis más elevadas de penicilina para mantener concentraciones betalactamicas por encima de la CIM y así eliminar la bacteria, por ejemplo, se utiliza penicilina en neumonías en niños hospitalizados por neumococo con una CIM para penicilina <2,0 mcg/ml.
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Existen casos de pacientes con alta resistencia a penicilinas, que no presentan mejoría de la neumonía, por lo general se trata de pacientes inmunosuprimidos; en este caso se recomienda el uso de cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) y agentes no betalactámicos (vancomicina, teicoplanina), estos últimos especialmente cuando la cepa de neumococo tiene una CIM > 4,0 mcg/ml para cefotaxima o ceftriaxona.
Es recomendado el uso de oxazolidinonas como el linezolid, ya que son habitualmente activas contra prácticamente todas las cepas de S. pneumoniae y S. aureus meticilino-resistentes, y además terminan siendo bien toleradas por los niños. Las fluoroquinolonas, ketólidos (telitromicina) también son recomendados para ser utilizados contra las cepas de neumococos resistentes a la penicilina.
Cuando se está en la presencia de H. influenzae productor de beta-lactamasa, se toma en consideración otras opciones terapéuticas como amoxicilina más ácido clavulánico, ampicilina más sulbactam, cefalosporinas de segunda o tercera generación.
Casi la mitad de los niños hospitalizados (40%) con neumonía de origen bacteriano presentan derrame pleural, y puede presentarse empiema, identificado por la persistencia de la fiebre en el niño. Resulta de gran importancia su diagnóstico y drenaje precoz, para disminuir en gran medida la morbimortalidad. Con relación a su drenaje, se deben considerar ciertos hallazgos para la colocación de un tubo de tórax:
El tiempo de tratamiento hospitalario se relaciona también con el grupo etario, además del agente etiológico, y de la existencia de complicaciones, por lo general se administra 10 a 14 días, al menos que se complique por S. aureus o absceso pulmonar, y deba extenderse por un mínimo de 3 semanas. El tratamiento es de tipo endovenoso, y se conserva hasta que el niño tenga mejora de la disnea, y tolere vía oral, que no necesite oxigeno húmedo y se mantenga afebril por 3 días, que es cuando se puede cambiar a vía oral.
PREVENCIÓN
Para la prevención de la neumonía adquirida en la comunidad se debe en principio tratar de controlar y cambiar todos aquellos elementos que consistan en un riesgo potencial a desarrollar la enfermedad como la prematuridad, desnutrición, bajo nivel socioeconómico, exposición pasiva al humo de cigarrillo, o enfermedades previa. En la profilaxis, entonces, se deben incluir:
- Vigilancia en el embarazo, tener control prenatal, alimentación adecuada de la madre durante toda la gestación, para que en niño nazca saludable y con un peso adecuado.
- Promover lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y como complemento de otros alimentos hasta los 2 años, así como una alimentación balanceada en los niños dependiendo de sus requerimientos de vitaminas y minerales.
- Impedir en gran medida la exposición pasiva de los niños al humo del cigarrillo.
- Especial cuidado en guarderías, evitar el hacinamiento, se recomienda retardar la asistencia a guarderías a niños muy alérgicos.
- Promover el lavado de manos, para romper la cadena epidemiológica del agente, a través de la vía de transmisión.
- La aplicación de vacunas juega un papel importante, al inmunizar al niño se está evitando la aparición o presencia de complicaciones de la enfermedad, especialmente en los grupos de riesgo.
La neumonía de origen comunitario en los pacientes pediátricos constituye un importante problema de salud pública, especialmente en países subdesarrollados, puede llegar a ser mortal, de allí radica la importancia de su abordaje adecuado, especialmente por la resistencia bacteriana. Por ello, es de vital importancia estar actualizados en cuanto a su identificación, manejo y medidas profilácticas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Lionel M, Richard W. Harrison’s principles of internal medicine. Vol 2. 19th ed. 2015. New York: McGraw Hill.
• Toledo I, Toledo M. Neumonía adquirida en la comunidad en niños y adolescentes. Rev Cubana Med Gen Integr . 2012. 28(4): 712-724. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252012000400014
• Borrell L, Segura M. Neumonía y neumonía recurrente, Pediatr Integral 2016; 20 (1): 38 – 50. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2016-01/neumonia-neumonia-recurrente/
• Urdaneta R, Contreras N, Chaustre I, Istúriz G, Kassisse E, et al. Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Niño. SOVETORAX. 2009. Boletin N. 1. Captulo 2. Pág.: 19-33.
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