Amigos de la comunidad de Steemit, saludos a todos. En esta oportunidad les traigo una publicación, referida a un evento que se puede presentar en cualquier persona y que nosotros como médicos podemos observar en varias ocasiones, durante nuestra práctica clínica, puesto que a diario indicamos medicamentos.

Hoy conversaremos sobre la reacción alérgica a medicamentos; en realidad el término más apropiado es Reacción de Hipersensibilidad a Fármacos (DHR), por sus siglas en inglés. Según el Consenso Internacional sobre Alergia a Fármacos (2013), estos se pueden presentar en el 15% de la población general, predomina en el sexo femenino y son consecuencia de una respuesta del sistema inmunológico del paciente, ante un antígeno. No se debe confundir con reacción adversa al medicamento, no alérgica, porque esta está relacionada con efectos secundarios o colaterales, que ya son conocidos, debemos tener en cuenta y explicarlos al paciente antes de iniciar el tratamiento.

Fotografía de la autora
Factores como la vía de administración y el uso concomitante de otro medicamento, son importantes para clasificar el tipo de alergia. Existen también las llamadas reacciones de idiosincracia, en las cuales hay una anómala respuesta del individuo al usar la medicación, pero esto tiene su origen en alteraciones genéticas del mismo.

La razón por la cual decidí desarrollar esta publicación, fue porque durante la semana, tuve una paciente pediátrica que presentó una reacción alérgica a medicamentos; que fueron debidamente indicados y a dosis terapéuticas. Por lo que les quiero llamar la atención ante los riesgos que representa el tomar medicamentos, sin prescripción médica e ignorando la posibilidad de presentar alguna respuesta indeseable, o incluso poner en peligro su vida

Paciente femenino de 4 años de edad, cuya madre refiere dificultad y dolor al tragar, fiebre, malestar general y disminución del apetito. Presenta además ronquidos, obstrucción y mucosidad nasal. Estos episodios han sido frecuentes y en las últimas ocasiones ha usado Fulgram, pero esta vez no obtuvo mejoría.

Antecedentes personales:

Niega asma, niega alergia a medicamentos. Niega otros de importancia.

Antecedentes familiares:

Padres: ha presentado alergias, pero no recuerda el nombre del medicamento
Madre: alérgica a la Novalcina
Resto no contributorio

La pacientes al examen físico ORL, se evidencia una amigdalitis pultácea, se indica tratamiento médico a base de cefalosporinas (Bidroxyl), antiinflamatorios (Diclofenac potásico), antialérgico y líquidos abundantes. Al día siguiente, la madre consulta nuevamente porque la paciente presenta lesiones en la piel, dolor facial y no ha querido comer, a pesar de que la fiebre cedió.

Fotografía de la autora

En la imagen puede observar un exantema maculopapular rojo-violáceo en cara y cuello, siendo las de la cara de consistencia dura al tacto.

Ante estos hallazgos, procedo a suspender el antibiótico y el antiinflamatorio, por ser estos, los medicamentos más comúnmente implicados en reacciones alérgicas; indico un antibiótico de segunda línea para el tratamiento de amigdalitis pultácea y la cito al día siguiente, observando, franca mejoría de las lesiones, las cuales ya no están en cuello y la paciente no acusa dolor.

Fotografía de la autora

Cito nuevamente a la paciente a las 48 horas, para observar su evolución y felizmente las lesiones habían desaparecido. Todos estábamos contentos, pero la sonrisa de la paciente, al sentirse mejor, es más que elocuente.

Fotografía de la autora

Gracias a esta paciente les quiero hablar hoy de Reacción Alérgica a Medicamentos, puesto que no siempre la evolución es tan rápida y la presentación de la reacción puede ser más severa o grave. Veamos de que va esto.

Existen varias clasificaciones de las reacciones alérgicas a medicamentos y quise traerles una forma sencilla basada en el Consenso Internacional sobre Alergia a Fármacos. El momento de aparición de los síntomas y signos, son importantes para diagnosticar el tipo de reacción. Se distinguen así, en Inmediatas y Mediatas. Las primeras, como su nombre lo indica, ocurren inmediatamente o en la primera hora de administración del fármaco, y son mediadas por la Inmunoglobulinas E (IgE). Entonces, hay una producción de IgE por linfocitos B específicos de antígenos, tras la administración primaria; en esa oportunidad no genera una respuesta adversa, pero en una segunda exposición al medicamento, sí se observa la reacción alérgica, que fue lo sucedido con nuestra paciente.

Estas pueden generar signos súbitos de insuficiencia respiratoria, es decir, falta de aire, por edema e inflamación de las estructuras laríngeas y tráqueo-bronquiales, seguidos de broncoespasmos y anafilaxia; lo que puede provocar la muerte del paciente, si no recibe atención médica rápidamente. Otros síntomas que podemos observar son urticaria, ojo rojo, goteo nasal, prurito y estornudos; así como manifestaciones gastrointestinales tipo náuseas, vómitos, dolor abdominal con o sin evacuaciones diarreicas.

Por su parte, las reacciones Mediatas, que se presentan luego de las primeras 6 horas y hasta varios días posteriores. Son mediadas por células T, y tiene como signos clínicos más frecuentes el exantema maculopapular, que puede además evolucionar a ampollas, pústulas y necrosis de piel. Estas reacciones no paran allí, sino, que progresan a vasculitis, falla hepática, falla renal, anemia, trombocitopenia y causar la muerte.

Es importante mencionar que, muchas veces, no es fácil determinar cúal es el medicamento responsable de la reacción alérgica, cuando indicamos más de uno. Esto es más frecuente al usar fármacos con alto riesgo de generar reacciones de hipersensibilidad, tales como: AINES, penicilinas y sus derivados.

Imagen de la autora

Como les dije antes dentro de las reacciones de hipersensibilidad a fármacos más importantes tenemos: Exantema maculopapular -mácula es una mancha plana de menos de 1 cm y pápula es una lesión elevada, de menos de 1 cm-, que se presenta, uno a varios días luego de iniciar su administración; es una reacción eosinofílica, tipo respuesta inmune mediada por interleukinas.

Otras incluyen el Síndrome de Stevens Johnson y TEN (Necrólisis epidérmica Tóxica), las cuales se manifiestan entre 4 a 28 días, posterior al inicio del medicamento; producto de la muerte de queratinocitos mediada por CD4 y CD8; un tipo de respuesta por células T citotóxicas, que al parecer, se expanden de forma descontrolada al estar en contacto con el fármaco. En estas patologías se presenta fiebre alta, lesiones ampollosas, que progresan a necrosis y pérdida de piel generalizada; el paciente requiere atención inmediata porque puede generar su muerte.

La generación de anticuerpos IgE, pueden durar años, por ello, se recomienda evitar el uso del medicamento de por vida y además evitar fármacos similares que se consideran pueden inducir reacciones cruzadas, es decir, que son similares en su composición química y pueden provocar la misma respuesta.

Se debe esperar un tiempo para practicar pruebas diagnósticas, que nos permitan dilucidar la respuesta del sistema inmune del paciente, para poder establecer las medidas pertinentes. No obstante, estas pruebas no están disponibles para todos los medicamentos, ni para todas las concentraciones de los mismos. Está demás decir que lo más importante es la historia clínica, pero, se requieren pruebas cutáneas (prick y la intradermoreacción), pruebas in vitro y pruebas de provocación a medicamentos.

Las pruebas cutáneas están fundamentadas en una reacción cutánea dependiente de IgE, dando como respuesta el habón conocido por todos. Es rápida, eficaz para diagnosticar la alergia a penicilinas y Betalactámicos.

Las pruebas de provocación de medicamentos, son las más fidedignas para confirmar o descartar una reacción de hipersensibilidad; no obstante, están contraindicadas en reacciones cutáneas tipo Síndrome de Stevens Johnson, Necrólisis Epidérmica Tóxica, vasculitis, embarazo o enfermedades concomitantes graves. Sin embargo, es importante estudiar un paciente con reacciones de hipersensibilidad a fármacos, pero este es inespecífico, y se requiere el uso del medicamento, por ser la mejor opción, tal como sucede en el caso de quimioterapia; por supuesto evaluando el riesgo-beneficio, con una vigilancia y monitorización médica estricta.

Imagen de la autora, 1 en Pixabay Fuente

El médico debe entregar una lista al paciente de los medicamentos que demostraron provocar hipersensibilidad y éste la debe portar a todos lados.

Todo lo anterior indica lo necesario de realizar un estudio completo de alergia a medicamentos. Ahora bien ¿cuándo realizarlo? estos se pueden practicar de 4 a 6 semanas, posterior a la desaparición de todos los síntomas y signos clínicos.

Las reacciones de hipersensibilidad a fármacos requieren de atención médica inmediata, así como la suspensión del medicamento, involucrado en la respuesta inmune. Dependiendo de cada caso el paciente se hospitaliza, para una vigilancia más cercana. Es usual la administración de antialérgicos y corticoesteriodes.

Las reacciones de hipersensibilidad a fármacos ocurren en alrededor del 15% de la población general, más común en el sexo femenino.

Se presentan usando dosis terapéuticas y profilácticas, es decir, son las dosis usadas convencionalmente. Es necesaria una exposición previa; siempre se presentan al estar en contacto con el medicamento aún en dosis bajas y además se puede presentar ante otros de composición química similar, y mejora al retirar el fármaco.

Estas reacciones de hipersensibilidad mejoran al suspender el fármaco. Y requieren, de acuerdo a la afectación clínica, de hospitalización para vigilancia cercana, administración de antialérgicos y corticoesteroides.

Es necesario realizar pruebas alérgicas en el paciente y estas deben ser practicadas, unas 4-6 semanas luego de la ausencia de signos y síntomas alérgicos. Por otro lado, hay que tomar en cuenta que en ciertos pacientes, están contraindicadas. Una vez hechas estas pruebas, se entrega una lista de los medicamentos con reacciones de hipersensibilidad, la cual debe portar todo el tiempo.

Muchas gracias por el apoyo y los comentarios, hasta un nuevo post.

Demoly, P; y col. (2013). Consenso Internacional sobre Alergia a Fármacos. ICON. Disponible en: http://www.eaaci.org/ICONS/DrugAllergy/Icon_Drug_Allergy_Spanish_web.pdf.

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