Uno de los pilares fundamentales en el control del paciente con diabetes es el automonitoreo de glicemia (glucosa en sangre), éste permite al paciente evaluar su respuesta individual a la terapia y conocer si está alcanzando las metas establecidas. En este sentido existen dos modalidades: el uso de glucómetro, que permite medir la glicemia capilar en un momento dado; y el uso de monitores continuos de glucosa personales que permiten llevar un registro de glicemia las 24 horas del día en tiempo real. Este tema fue abordado en la publicación “Automonitoreo de glucosa. Desde el glucómetro capilar hasta los dispositivos implantables”.

En la vida real, la mayoría de los pacientes dispone solo del glucómetro, y en ocasiones hay resistencia a pincharse todas las veces que son necesarias; por ejemplo, en el caso de pacientes con diabetes tipo 1 deben realizarlo antes de cada comida, antes de realizar ejercicio, antes de acostarse y algunas postprandiales; en pacientes con diabetes tipo 2 que utilicen insulina basal (una vez al día) o medicación oral, se realiza con menos frecuencia, aunque no hay consenso en lo recomendado, por lo que se ajusta a cada paciente.

_{Imagen 2. Paciente se realiza glucometría antes de desayuno, almuerzo y cena, reportando 110, 148 y 150mg% respectivamente, en monitoreo continuo de glucosa se muestra que durante otras horas del día la glucosa se mantuvo alrededor de 250mg%.}

Independientemente de las veces que un paciente mida su glicemia en sangre, está evaluando un momento dado, lo cual puede dejar ocultos datos significativos para el control del mismo que están ocurriendo fuera del momento que se realizó su glucometría. Este hecho muestra la importancia del monitoreo continuo de glucosa profesional para evaluar al paciente con diabetes y ajustar su tratamiento en búsqueda de alcanzar metas y lograr un adecuado control metabólico.

En esta publicación les presento mi experiencia con los sistemas de monitoreo de la empresa Medtronic, los cuales adquirí durante mi ejercicio profesional.

¿Qué es el monitoreo continuo de glucosa profesional (MCGp)?

El MCGp es un método a través del cual colocando un dispositivo electrónico al paciente durante 3 a 5 días, se registran los niveles de glucosa en tejido intersticial en forma continua durante las 24 horas, con un total de 288 registros por día. Este se calibra con las glucometrías habituales que realiza el paciente y con las actividades rutinarias como alimentación, ejercicio y consumo de medicamentos. De esta manera se visualiza cómo está el control glicémico del paciente las diferentes horas del día, y la repercusión que pueden tener sobre el mismo las actividades rutinarias del paciente y su tratamiento.

Procedimiento para colocación.

Se coloca un sensor en el tejido celular subcutáneo, que es el dispositivo de medición, para ello se utiliza un insertor que dispara en forma rápida para disminuir el disconfort del pinchazo, luego se retira la aguja, quedando un filamento insertado en tejido subcutáneo y fijado a piel por un material adhesivo. Luego se inserta el dispositivo diseñado para almacenar la información el cual se fija también con material adhesivo.

_{Imagen 3. Paciente con Diabetes tipo 1 con sensor ya colocado. Equipo utilizado Ipro Medtronic. Foto propia.}

Posteriormente a los 3 a 5 días el paciente regresa, se retira el equipo, se descarta el sensor, el dispositivo de lectura se coloca en base para a través de puerto USB ser descargado a software para su posterior interpretación.

Información suministrada por el estudio.

Luego que se descarga en el software correspondiente disponemos de la siguiente información:

Superposición diaria.

_{Imagen 4. Superposición diaria de niveles de glucosa. Imagen propiedad del autor.}

Se muestra en una línea continua las 288 lecturas de glucosa durante las 24 horas para cada día, cada uno de los cuales se presenta en un color diferente. El promedio de glucosa de todo el estudio es mostrado como una línea punteada de color negro. En el resto de la misma página se muestran los mínimos y máximos alcanzados, los promedios general y por día, igualmente los porcentajes de glucosas en meta, en hipoglicemia e hiperglicemia.

Superposición por evento comida.

_{Imagen 5. Superposición de glucosa en relación a las comidas. Imagen propiedad del autor.}

Se muestra cómo la glucosa varía en relación a las comidas, según sea desayuno, almuerzo y cena. Con éste gráfico podemos visualizar el comportamiento de la glucosa preprandial (antes de la comida) y postprandial (2 horas posterior a la comida), y si éstos alcanza los niveles meta para hablar de buen control.

Detalles por día.

_{Imagen 6. Detalle de un día del estudio. Imagen del autor}

Nos muestra cada día en forma individual y la repercusión que sobre la glucosa podrían tener la comida, medicación, ejercicio y otros eventos.

Indicaciones del MCGp:

• Hipoglicemias inadvertidas, es decir sin síntomas. Estos pacientes tienen el riesgo incluso de fallecer durante la noche porque no sienten los síntomas de hipoglicemia, la realización de MCGp permite identificar los diferentes horarios en los que se están presentando las hipoglicemias y ajustar el tratamiento.

• Amplia variabilidad glicémica. Las glucometrías realizadas por el paciente son muy variables de día a día y se desconoce la causa. El MCGp permite identificar los factores con los que se relacionan las diferentes excursiones glicémicas hacia abajo o hacia arriba.

• HbA1c persistentemente elevada a pesar que las glucometrías del paciente y la glicemia de laboratorio están en metas. La HbA1c es un indicador de control, cuando está elevada quiere decir que la mayor parte del tiempo la glicemia está elevada. El MCGp permite identificar en qué horario están esas hiperglicemias y de esta manera poder ajustar el tratamiento.

• Paciente quien desee intensificar su tratamiento de manera individualizada, más allá de las vías.

Otras circunstancias en las que nos ha sido de utilidad:

• Previo a programación de bomba de insulina por primera vez.

• Previo y posterior a cirugía metabólica (bypass gástrico).

Caso clínico:

Adolescente de 15 años con antecedente de Diabetes tipo 1 desde los 3 años de edad quien es referida a la consulta por presentar hipoglicemias persistentes de predominio nocturno, ameritando cambios en su tratamiento sin mejoría. En el transcurso de su vida la paciente había pasado por diferentes tipos de insulina y diferentes esquemas de insulina con amplia variabilidad en su control, al aumentar las dosis de insulina presentaba hipoglicemias, al disminuir dosis las glicemias alcanzaban valores tan altos como 400mg%.

Se colocan dosis bajas de insulina fraccionando insulina glargina 2 veces al día e insulina de acción rápida (lispro) con desayuno almuerzo y cena. La dosis total estaba alrededor de 0,2uds/kg/día. Se realiza MCGp.

_{Imagen 7. MCGp. Grafico de superposición diaria en el día y la noche.Imagen propiedad del autor.}

Los resultados indicaron: Normoglicemia: 60%, hiperglicemia: 30%, hipoglicemia: 10%, promedio de glicemia total: 159mg%, con un mínimo de 40mg% y un máximo de 400mg% que erán los límites que reportaba el sensor para ese momento. Igualmente se evidenciaron hipoglicemias inadvertidas en la madrugada.

Esto pone en evidencia que la paciente tenía requerimientos de insulina variables a diferentes horas del día y podrían haber varios factores influyendo, por lo que establecimos un plan:

• Revisar consumo de alimentos, raciones de carbohidratos, equivalencias interdiarias. Reentrenamiento nutricional. El consumir alimentos con cantidades diferentes de carbohidratos sin ajustar la insulina puede causar variabilidad glicémica.

• Medir Péptido C, éste permite medir la secreción de insulina propia y no la inyectada. La paciente podría haber sido mal diagnosticada y no se trata de una diabetes tipo 1, todavía secreta insulina o es portadora de un tumor productor de insulina.

• Considerar cambio de insulina de acción prolongada con menor variabilidad interdiaria, como es la insulina detemir.

• Considerar uso de bomba de insulina como método para suministrar insulina en virtud de los requerimientos bajos de insulina y presencia de hipoglicemias inadvertidas.

El péptido C estaba bajo como ocurre en la diabetes tipo 1, a pesar del cambio de insulina no toleró dosis bajas fue necesario aumentos progresivos porque la HbA1c y glicemias se elevaron nuevamente, pero en todo momento persistían las hipoglicemias en especial en la noche. Por lo que se decide colocar bomba de insulina para un manejo más preciso.

_{Imagen 8. MCG en tiempo real al iniciar con bomba de insulina. Propiedad del autor.}

Se evidencia como persiste variabilidad glicémica con hiperglicemias e hipoglicemias. En base a estos resultados se ajustan parámetros de la bomba.

_{Imagen 9. MCGp 3 meses posterior a colocación de bomba de insulina. Imagen propia y editada por autor.}

Se observa cómo ya la mayoría de las glicemias están en metas, con disminución significativa de las hipoglicemias, sin hipoglicemias severas. Por otro lado en el cuadro que muestra la programación de la bomba se pone en evidencia las diferentes concentraciones de insulina que la paciente requiere a diferentes horas del día, eso es imposible lograr con insulinas subcutáneas en múltiples dosis. La bomba de insulina permite programar basal cada hora por lo que a la paciente se le coloca menos insulina en el horario que hacía las hipoglicemias.

Consideraciones finales:

Al consultar la literatura la mayoría de la información la van a encontrar relacionada con MCG en tiempo real, es decir el paciente usándola todo el tiempo y el médico lo revisa en cada consulta, ya que esa es la tendencia actual y ha mostrado muchas ventajas. Pero tiene un costo alto y no en todos los países lo cubre la seguridad social por lo que el MCGp sigue teniendo vigencia y es de gran utilidad para ajustar tratamiento de los pacientes y mejorar su control.

Esta información es obtenida de mi experiencia, por lo que les presento mi perspectiva del significado de este estudio en nuestra practica profesional. Las imágenes son de los diferentes estudios realizados en mi consulta.

Bibliografía recomendada:

American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2018; 41(suppl. 1): S55-64.
Torres M, Barrio R, García B et al. Estado actual y recomendaciones sobre la utilización de los sistemas de monitorización continua de glucosa en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1. An Pediatr (Barc). 2011; 75(2):134.e1—134.e6

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Joalice Villalobos MD. Pediatric Endocrinologist
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