Cada día son mas frecuentes las heridas por proyectil de arma de fuego en la mano y estas requieren de múltiples procedimientos quirúrgicos para el manejo de la piel, tejido celular subcutaneo, las estructuras anatómicas musculo tendinosas y oseas, como: multiples limpiezas quirúrgicas para desbridamiento de tejidos desvitalizados, prevención de infecciones con toma de cultivos con antibiograma, planificar coberturas cutáneas o colocacion injertos óseos autólogo o sinteticos, pensar que estabilidad con osteosíntesis usar y, en ultimo de los casos amputaciones o si esta muy comprometido no se descarta como primera opción de tratmaiento.

Definiciones y Terminologia

FRACTURA Solución de continuidad en un hueso a consecuencia de fuerzas o tracciones cuyas intensidades superan la elasticidad del tejido óseo.​

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

1. SEGÚN SU ETIOLOGIA​

2. SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN​

3. SEGÚN SU LOCALIZACION​

4. SEGÚN SU TRAZO​

5. SEGÚN AFECTACIÓN DE PARTES BLANDAS​

6. SEGÚN EL NUMERO DE FRAGMENTOS​

7. SEGÚN EL DESPLAZAMIENTO​

8. SEGÚN SU ESTABILIDAD​

9. CLASIFICACIÓN AO

10. OTRAS.

Para la descripción de nuestro paciente es importante conocer según la afectación de las partes blandas, que pueden ser cerradas o abiertas. En traumatología existen muchas clasificaciones partiendo de la lista anterior.
Seg{un un Gran mentor de la traumatologia Maurice E. Muller en 1988 nos dice: "Una clasificación es solo útil si tiene en consideración la gravedad de la lesión osea y sirve de base para el tratamiento y la evaluación de los resultados"

Clasificación de las fracturas abiertas (Gustilo y Anderson 1976)

Ahora para describir una fractura abierta es necesario conocer esta clasificacion que veremos descrita en el siguiente cuadro Descrita por Anderson:

Que posteriormente Gustilo y otros colaboradores el grado III lo subdivio en tipos A, B y C. Aplicando el siguiente cuadro:

Esta ultima actualizacion resulto sumamente importante porque las Tipo IIIC, son fracturas abiertas presentan lesion arterial, comprometiendo la vida del paciente, por lo que requieren una reparación vascular para restablecer la viabilidad de la extremidad, tienen el 50% de riesgo de terminar en amputación del miembro.

>Es importante resaltar de forma didáctica lo que debemos estar pendientes cuando tenemos en frente una lesión con exposición osea, básicamente tenemos que ver estos 5 parámetros.

Nº	Parámetros a tomar en cuenta
1. ​	Tamaño de la herida
2. ​	Grado de contaminación​
3​.	Energía aplicada​
4. ​	Grado de conminución o lesión ósea​
5. ​	Compromiso Vascular

Con una breve descripción de la gravedad de este tipo de fracturas, debemos tomar en cuenta que cuando se refiere al miembro superior, se presenta una clasificación un poco mas especifica.

La tradicional clasificación de Gustilo y Anderson es poco reproductible para las fracturas abiertas de la mano, ya que los huesos son más pequeños, existe una mejor vascularización que hace más difícil su infección y las heridas difieren en tamaño en comparación a las fracturas de los huesos largos . Por lo mismo se buscan otros sistemas de clasificación más adaptados a la mano.

Clasificación de Swanson de las fracturas abiertas de la mano

	TIPO I	TIPO II
Parametros	Herida limpia sin contaminación, sin demora del tratamiento, sin enfermedad sistémica asociada	Herida contaminada, mordedura humana o animal, heridas de lago, rio o vallas, demora en el tratamiento mayor de 24 horas. Enfermedad sistémica asociada
Riesgo de Infeccion	1,4%	14%
Tratamiento Recomendado	Cierre primario	Cierre Diferido

Según Swanson teniendo una experiencia con 200 fracturas abiertas de la mano, propusieron este nuevo sistema de clasificación basado en el grado de contaminación, demora del tratamiento y la existencia de enfermedades sistémicas asociadas.

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OBJETIVO GENERAL

Tratamiento de una fractura abierta de alta energía con exposición de tejidos blandos y perdida ósea importante.

OBJETIVO ESPECIFICO

• Demostrar la importancia de los principios históricos sobre el tratado de las heridas.
• Manejo de fracturas abiertas con el adecuado lavado amplio de forma precoz.
• Vigilar las partes blandas para planificar intervención quirúrgica provisional.
• El manejo de lesiones complejas en la mano representan un problema importante por su resultado funcional.

Paciente masculino de 22 años de edad, quien presentó herida por proyectil percutado de arma de fuego de alta energía en mano izquierda, con orificio de entrada en cara volar a nivel de segundo espacio interdigital con orificio de salida en zona extensora V y VI de dedo índice y medio con tejido desvitalizado, exposición tendinosa y perdida de tejido óseo.

Es llevado a quirofano donde se realizó exploración más limpieza quirúrgica, evidenciando los siguientes hallazgos:

1. Ruptura total de polea A1 de dedo índice.
2. Indemnidad de aparato extensor y flexor de dedo índice
3. Indemnidad neurovascular.

Radiológicamente se evidencia fractura polifragmentaria en base de falange proximal de dedo índice con importante pérdida ósea, se clasificó como fractura abierta gradoIIIA de Gustilo y Anderson y tipo II Segun Swanson.

Posteriormente se realiza un total de 3 limpiezas quirúrgicas cada 72 horas, para luego realizar limpiezas sucesivas en sala más antibioticoterapia. A los 17 días desde su ingreso se evidencian tejidos limpios y viables.

Colocación de autoinjerto intercalar tricortical no vascularizado de cresta ilíaca más Reducción Abierta, Fijación Externa y Artrodesis metacarpofalangica con alambre de Kirschner de Ø1.5mm y minitutor externo de dedo índice.

Radiológicamente:
Se logra evidenciar inicios de osteointegración

Se retiró alambre de Kirschner, igualmente se apreció mejoría de edema residual peri operatorio.

Posteriormente a las 18 semanas se observó consolidación ósea e integración de autoinjerto.

La problematica de las lesiones traumaticas de mano pueden producir un grave daño neurovascular, afecciones miotendinosas y lesiones óseas, causando fracturas o luxaciones irreductibles o irreparables. Es por esto que la estabilización de las fracturas con fijadores externos es una opcion de tratamiento util, debido asu principio biomecánico de sostén y biológico de ligamentotaxis, llevando los fragmentos de la fractura a su posición anatómica con su consiguiente reducción, mantenimiento de la longitud y mejoramiento de la superficie articular, ademas es minimamente invasivo y te permite mantener en a la vista la piel para la realizacion de las curas posteriores y asi tener n mejor control de infeccion y cicatrizacion.

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En este paciente donde se uso un de fijador externo (llamado minitutor), se tuvo que realizar el bloqueo de la articulacion metacarpofalangica (artrodesis metacarpofalangicas) por la perdida de sustacia osea, ocupandolo con injerto oseo autólogo tricortical no vascularizado (fragmento tomado de cresta iliaca) y colocarlo como sustituto de falange para recuperar esta mano traumática, causada por un proyectil de arma de fuego altamente contaminada, nos ofrecio esta idea para lograr un soporte estructural de esta pieza osea y fijarlo con el minitutor, hasta lograr su osteoinduccion, para terminar convirtiéndose en estructuras mecánicas eficientes capaces de soportar las actividades que necesita esta herramienta fundamental que es la mano, siendo una opción de tratamiento con resultados funcionales buenos para la reintegración social y laboral de un paciente.

El tratar lesiones por arma de fuego en la mano siempre ha constituido un reto, por los múltiples factores que pueden influir en el resultado funcional final, haciendo del tratamiento algo complejo.

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Es importantesaber que el cierre en las fracturas abiertas se debe realizar en menos de 12 horas de evolución, despues de un lavado amplio, desbridar todo el tejido desvitalizado, y evitar la tensión en las suturas, asi como se trata en nuestro caso a presentar y al final se evidencio que no se presentó infección en ningún momento.

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Estas lesiones siempre han presentado un reto para los medicos cirujanos, por su alto riesgo de presentar una limitacion funcional, se intenta crear un protocolo de tratamiento para tener buenos resultados, motivo por el cual se expone este caso clinico que fue tratado de forma precoz con lavado exahustivo, desbridamiento y fijación adecuada para mantener la longitud, y que este paciente sea candidato a la colocacion de un injerto oseo para restablecer un espacio con perdida osea importante, resultado una cicatrizacion adecuada, terminando con una evolucion satisfactoria, y uno vez restableciendo la anatomia solo nos queda iniciar la terapia funcional, pero el implementar ideas como esta nos da pie a recuperar mas casos como estos de forma satisfactoria.

Referencias Bibliográficas

1. KiehnMW Mitra A, Gutowski KA. Fracture management of civilian gunshot wounds to the hand. Plast Reconstr Surg. 2005; 115(2): 478- 81

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3. Pennig D, Gausepohl T, Mader K, Wulke A: The use of minimally invasive fixation in fractures of the hand the minifixator concept. Injury. 2000; 31: 102

4. De Long WG Jr, Sanders R, et al: Bone grafts and bone graft substitute in orthopedic trauma surgery. A critical analysis. JBJS Am. 2007; 89: 649-58.

5. Álvarez Lozano E, Ripalda P, Forriol F: Reparación e integración de los injertos en cirugía ortopédica. Rev Mex Ortop Traum. 2002; 16(3): 173-80.

6. Daniel RK, Weiland AJ. Free tissue transfers for upper extremity reconstruction. J Hand Surg. 1982;7:66.

7. Putnam MD, Walsh TM 4th: External fixation for open fractures of the upper extremity. Hand Clin. 1993; 9: 613-23.

8. Gausepohla T, Koebkeb J, Penniga D, Hobreckerb S, Mader S: The anatomical base of unilateral external fixation in the upper limb. 2000; 31: 11-20.

9. Stevenson S. Biology of bone grafts. Orthop Clin North Am 1999; 30:543-552.

10. Boden SD. The biology of posterolateral lumbar spinal fusion. Orthop Clin North Am 1998;29:603-619

11. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología (2ª edición). Sociedad Española de
    Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Madrid: Panamericana, 2010; p.937-43.

AGRADECIMIENTOS

• Las áreas del Hospital Militar de Maracay y al personal que hace vida en él.
• Los círculos de apoyo denominados TRAILS, terminología totalmente nueva para mi, en especial al equipo de #steemstem, #stem-espanol por ayudarnos a los profesionales a dar a conocer el trabajo que realizamos y aumentar las interacciones científicas por medio de esta red Social.

NOTA: Todas las imágenes capturadas y procedimientos realizados fueron realizados previo consentimiento informado del paciente.

"Si nos atreveremos a publicar podemos ser Grandes Emprendedores, es importante dar el primer paso."

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