Otros tratamientos en casos de linfedema: Bombas de presoterapia

Las bombas se presentan generalmente como mangas plásticas que envuelven la extremidad y que se inflan y desinflan para estimular el desplazamiento del fluido en la extremidad afectada, de manera a que se mueva desde el final de la extremidad hacia la parte superior de esta. Hay dos tipos de bombas disponibles: 1. Multicámaras (secuencial, segmental) en las que hay varios compartimientos que bombean secuencialmente y cuyas presiones pueden ser graduadas (por ejemplo: se aplica mayor presión en el final de la extremidad que en la parte superior) y 2. De cámara única, donde la extremidad es simplemente envuelta en una manga o bota y comprimida en toda su superficie a la vez y aflojado de igual manera. La primera es más eficaz en lograr movimiento de fluido, y es por ello mismo que los esposos Casley-Smith creen que es este tipo de equipo el que causa la más grave acumulación no deseada de fluido en la parte superior de la extremidad o en el área del tronco adyacente a ella, si es que estas áreas no han sido vaciadas con anterioridad mediante drenaje linfático manual.

La mayoría de las bombas de presoterapia utilizan aire comprimido para apretar el miembro hinchado, unas cuantas usan para ello fluido y otras son mecánicas. En general, los pacientes con linfedemas de Grado 1 son los que más se benefician con estos equipos; mientras que la mayoría de los linfedemas de Grados 2 y 3 (linfedemas grasosos y con fibrosis) no lo son. Sin embargo, sin tomar en cuanta el Grado del linfedema, lo único que hace la bomba es remover fluido de la extremidad.

Nota del terapeuta/traductor: Al bombear, el fluido es forzado a áreas adyacentes y a retornar al sistema sanguíneo sin embargo los linfedemas son causados por el exceso de proteína en los tejidos, las proteínas atraen y retienen fluido. Al retirar solamente el agua, las proteínas quedan atrapadas en los tejidos donde se concentran y compactan cada vez más y por ello a largo plazo, las bombas de presoterapia pueden aumentar la retención de agua y la fibrosis, en vez de disminuirlos.

En el capítulo original escrito por los esposos Casley-Smith (en 1998), se recomendaba no usar bombas de presoterapia, ya que estas solo removían fluido forzándolo a las áreas adyacentes a la extremidad afectada. Por ejemplo, en el caso de la pierna es llevada a la cadera y a los genitales. Por lo que se decía que la presoterapia no mejoraba a largo plazo el drenaje de la extremidad a largo plazo ni que estaba en capacidad de drenar áreas como el abdomen o tronco para que el fluido pueda drenar. Sin embargo, recientemente ha aparecido evidencia que algunos tipos de bombas pueden ser usados de manera apropiada. Usadas de manera apropiada, quiere decir que personal calificado debe enseñar/aconsejar al paciente sobre como drenar las áreas del tronco adyacentes a la extremidad afectada así como la parte superior de la extremidad (que generalmente no es alcanzada por las mangas o botas de la bomba). El drenar estas áreas normalmente incluye un masaje (drenaje linfático manual) hecho por un profesional de la salud o por el paciente antes y después de la sesión de presoterapia. Algunas Bombas usan mercurio como agente de transmisión de presión, obteniendo un grado de compresión muy alto pero a su vez de graduación suave. Puesto que no hay informes de complicaciones en su uso (aunque no queda claro si esto se debe a una carencia de publicación de posibles efectos adversos o por el hecho que realmente no los haya) Los esposos Casley-Smith informaron que podrían ser útiles para el tratamiento áreas de la extremidad con tejidos muy fibróticos (duros) drenando siempre antes y después del bombeo. No existen muchas publicaciones respecto a esta acción, pero parece ser razonable, sin embargo este tipo de equipos son bastante caros y complejos, y pocos terapeutas las tienen o las han usado.

¿Por qué las Bombas causan complicaciones?

Es sabido que parte de las reducciones obtenidas a través de la llamada Terapia Linfática Compleja, se obtiene simplemente creando un espacio hacia donde la sobrecarga de fluido de la parte con linfedema pueda dirigirse. Este es el principio del “balde vacío”, es decir, uno no puede colocar más fluido en un balde que ya está lleno -primero hay que vaciarlo. Las bases de cualquier buena terapia conservadora para el tratamiento de linfedema, son completamente negadas si es que la bomba se usa en una extremidad sin haber vaciado antes la parte superior de la extremidad y las áreas adyacentes a ella. Por ello es crucial el llevar a cabo este vaciado previo antes de usar un equipo de presoterapia. El hacerlo adecuadamente puede necesitar de unos 10 a 20 minutos, el terapeuta puede enseñarle al paciente como hacer esto para su caso particular. Es ideal si se continúa este drenaje manual en intervalos regulares durante todo el proceso de bombeo. El hacerlo debería evitar las complicaciones de las bombas, como la acumulación de fluidos en la parte superior de la extremidad o la formación de un anillo fibrótico en el área del ribete de la manga o bota (donde el equipo termina). Lo anterior fue escrito en 1998. En fecha del 2006, se puede afirmar que no hay evidencia certera que el drenaje antes durante y después del uso de las bombas impidan los daños que las bombas pueden causar.

Los vasos linfáticos más superficiales son muy pequeños y frágiles. Otra de las razones por las que las bombas (y otros tratamientos que aplican fuerza) pueden ser dañinos es que la mayoría de los capilares linfáticos se encuentran cerca de la superficie de la piel, son muy pequeños y frágiles y se ha demostrado que pueden sufrir daños hasta por masajes manuales demasiado enérgicos. Se dañan con mucha facilidad, y desde luego se romperán si se les aplica una presión superior a 25 mmHg (miligramos de mercurio) en brazos y de 40 mmHg en piernas (Las bombas se utilizan a menudo a presiones muy superiores porque los usuarios piensan erróneamente que a “mayor presión mejor” por favor tengan cuidado con los efectos secundarios) Si estos vasos colapsan, ya no habrá una red de interconexión de un lado al otro del cuerpo a través de la cuál por lo menos una parte de la linfa puede ser transportada y drenada fuera de una zona afectada. También pueden dañarse los vasos ligeramente más profundos, los colectores linfáticos más pequeños, pero los colectores más gruesos y vasos linfáticos profundos no serán afectados. Algunos de los capilares y pequeños colectores linfáticos dañados se regenerarán, dado un tiempo, pero entretanto el nuevo tejido fibrótico (cicatriz) puede bloquear este proceso.

Por supuesto que los vasos linfáticos más profundos pueden ser activados para drenar mas mediante el bombeo. Sin embargo, debemos preguntarnos que es lo que ocurre cuándo su drenaje es insuficiente o está bloqueado más allá a lo largo del sistema linfático (por ejemplo en la parte superior de la extremidad en el lugar de la cirugía o de irradiaciones). ¿Que ocurre entonces? Si existe un bloqueo, la región más proximal (más cercana al tronco, zona superior de la extremidad) de ‘la manga’ de la bomba, se carga en exceso, el fluido bombeado no tiene a donde ir, no puede drenar adecuadamente a través de la zona bloqueada. Cuando esto sucede, los vasos linfáticos comprometidos pueden colapsar y la linfa que chorrea formará una nueva área linfedematosa. A más largo plazo, esto puede llevar a la formación de un anillo de tejido fibroso alrededor de la parte superior del miembro. Esto contrae y estrangula los vasos linfáticos restantes y reduce la capacidad de filtrar linfa de los ganglios en las áreas contiguas. En consecuencia, su capacidad de drenar fluido desde áreas adyacentes (como la pared del pecho) puede ser recudida. En la actualización de 1998 los esposos Casley-Smith indicaron que cuando las bombas se usan de manera inadecuada en un brazo con linfedema, la pared abdominal del mismo lado (que el brazo afectado), el pecho opuesto, seno, y a veces hasta el brazo opuesto pueden hincharse también. Sin embargo en el 2006, después de revisar estudios más recientes no se ha encontrado información que fundamente certeramente estas posibilidades adversas en brazos.

En un Linfedema de pierna tratado mediante presoterapia, las áreas donde los fluidos pueden ser inapropiadamente llevados y causar hinchazón incluyen la pared abdominal y aún más importante, el área genital. Si esta carga es excesiva puede ser tan severa que no sólo el área genital se hincha (linfedema) sino que la otra pierna previamente “normal”, también se hincha. (En Linfedemas primarios, la otra pierna suele a menudo tener un sistema linfático anormal (deficiente) aún cuando no se muestre ninguna evidencia visible de hinchazón, esto tanto para linfedemas primarios como secundarios.) En linfedemas secundarios, el drenaje pelviano puede verse afectado. Así pues “la pierna normal” se convierte en una pierna en riesgo de hincharse si es que la bomba de presoterapia es indebidamente manejada.

Fístulas formadas por bombas de presoterapia. Las fístulas, (es decir orificios en la piel a través la cual gotea la linfa) pueden ser producidas próximas a la empuñadura o ribete de la manga de la bomba (parte superior donde termina la manga o bota), y también en el área genital (tanto de hombres como mujeres). Éstas son zonas dónde las bacterias pueden fácilmente penetrar y ser causa de infecciones e inflamaciones de los tejidos (conocidas como celulitis o erisipelas). Infecciones crónicas pueden empeorar el linfedema e incluso pueden tener un riesgo mortal. Es por ello que es muy importante de inspeccionar la piel después de cada sesión de presoterapia para curar adecuadamente cualquier herida con los antisépticos apropiados para así reducir la posibilidad de una infección bacterial.

Las bombas también pueden transmitir infecciones de un paciente a otro, por ello es muy importante que se limpie el equipo cuidadosamente después de cada uso. También pueden aumentar el riesgo de infecciones en las zonas donde la piel es erosionada (friccionada) por el movimiento de la manga. Los esposos Casley-Smith también indican que las bombas pueden causar daños a los vasos sanguíneos mas pequeños y así llevar a magulladuras, que pueden también aumentar la carga del sistema linfático y por ende, empeorar el linfedema.

Agregado por el terapeuta/traductor -extractos de la conferencia en el DeKalb Medical Center en Atlanta USA – 29 de Enero del 2009 “Conversación de los pros y los contras de la presoterapia en el tratamiento del linfedema” Exposición de DeCourcy Squire, PT, CLT-LANA:
Los equipos de presoterapia no pueden hacer:

• Estimular los ganglios sanos.
• Abrir las fronteras entre cuadrantes afectados hacia cuadrantes sanos. A pesar que algunos equipos tienen extensiones para el tronco, estas extensiones no se adentran en el linfótomo sano, es decir que bombean agua hacia y dentro de un cuadrante que no está en capacidad de transportar esa agua.
• Los equipos actuales son incapaces de sentir (a diferencia de las manos) que tipo de tejido están trabajando (duro, fibrótico, inflamado, doloroso, normal, cicatrizado) para modificar adecuadamente la presión y la dirección del drenaje de acuerdo a ello.).

Las complicaciones causadas por las bombas de presoterapia observadas por los esposos Casley-Smith incluyen:

• Linfedema genital (incluyendo fístulas en la piel a través de las cuales la linfa gotea, y por donde las bacterias pueden ingresar causando infecciones)
• Linfedema del tronco (y pecho) adyacente a la extremidad afectada
• Linfedema en la extremidad opuesta (previamente aparentemente normal)
• Linfedema transferido a esa parte superior de la extremidad no cubierta por el equipo de presoterapia (llevando a causar un anillo fibrótico que bloquea la capacidad de drenar de cualquiera de vasos linfáticos restantes)
• Magulladuras y dolor de la extremidad

Consejos Generales si es que se usan bombas de presoterapia en casos de linfedema

• La formación de un anillo fibrótico en la parte superior de la extremidad afectada debe ser evitada. Esto puede llevar a un exceso de fluido con alta densidad de proteínas en esa zona lo que puede causar una respuesta de inflamaciones crónicas. Esto como ya mencionado puede reducir o impedir cualquier vía de drenaje que aún estuviese funcionando. Este efecto adverso puede ser evitado midiendo la extremidad justo por encima del ribete donde termina el equipo de presoterapia. Se aconseja de suspender de inmediato la sesión si esta zona empieza a hincharse. Esto también aplica si la extremidad enrojece, se magulla o se vuelve dolorosa.
• Cuando las piernas son las que están siendo bombeadas por equipos de presoterapia, los genitales (de hombres y mujeres) deben ser controlados frecuentemente, para monitorear si es que linfedema se está formando en esa área. Una vez formado, es mucho más difícil de tratar y causa muchas más dificultades al paciente que un simple linfedema de pierna.
• Las bombas de presoterapia pueden causar muchos efectos adversos si la mayoría de los ganglios que drenan una extremidad han sido destruidos ya sea por cirugía y/o por sesiones de radioterapia. No deberían ser usadas en esos casos ni tampoco en casos de linfedemas primarios.
• Es de gran importancia que las presiones programadas en el equipo no sean mayores de 25mmHg (miligramos de mercurio) para brazos y 40mmHg para piernas. Como mencionado anteriormente, presiones mayores pueden causar daños importantes a vasos del sistema linfático.
• Durante el funcionamiento de la bomba de presoterapia, se debe asegurar que esté bajo la supervisión de un profesional de la salud que pueda monitorear las respuestas de la extremidad y cualquier reacción adversa. Nunca deben ser usados estos equipos de manera indiscriminada en casa, solo deben ser manejados por operadores bien entrenados. Detalles de los consensos internacionales en cuanto al uso de estos equipos pueden ser consultados en páginas web como la de La sociedad Internacional de Linfología (Internacional Society of Lymphology http://www.u.arizona.edu/~witte/ISL.htm). O en compendios de concensos internacionales como el manual de “Mejores prácticas para el manejo del linfedema” (en inglés).
• En el Congreso Internacional de Linfología (Washington, 1993) en los congresos siguientes y finalmente en el Congreso en Salvador Brazil en el 2005, se llegó a un acuerdo general, que si una bomba de presoterapia se llegara a usar, los “reservorios del cuerpo” (es decir el tronco y áreas abdominales adyacente a la extremidad afectada) deben obligatoriamente vaciarse primero mediante masaje (drenaje linfático manual).
• Las bombas de presoterapia no son baratas. El costos para adquiridas a menudo excede el precio de un curso intensivo de terapia linfática compleja, qué daría resultados iguales sino mejores. Algunos terapeutas y doctores las venden a los pacientes (con grandes ganancias personales) para que se las lleven a casa y para ser usadas sin ninguna supervisión. Tanto el conocimiento como la ética de este procedimiento son muy dudosos. Si compra una bomba de presoterapia, asegúrese que va a ser bien instruido en la aplicación del auto-drenaje para vaciar las áreas adyacentes a la extremidad y que estará siempre bajo la supervisión de un profesional de la salud.
• Algunos terapeutas (a menudo animados por compañías de seguros) están intentando ahorrar en costos, combinando las bombas con masajes, ejercicios y vendajes y prendas de contención. No hay nada malo con esto pero asegúrese que la combinación de lo que le ofrecen es correcta para usted. Pida evidencias si es que tiene la menor duda.

Con todo esto no queremos decir que las bombas no deban usarse nunca. Desgraciadamente terapeutas especializados y entrenados en terapia linfática compleja no se encuentran en todas partes. Algunos centros solamente pueden ofrecer terapia con bombas. Sin embargo es importante que sus peligros se conozcan y se minimicen lo más posible.

¿Cuando NO deben usarse bombas de presoterapia?

Los esposos Casley-Smith estan convencidos que nunca deberían usarse únicamente bombas para tratar linfedema. Pero en particular estas nunca deben ser usadas en las circunstancias siguientes:

• En casos de linfedema genital, aún cuando solo se sospeche su presencia
• En linfedemas primarios de la pierna (puede precipitar el linfedema en la otra pierna o área genital)
• En linfedemas secundarios de la pierna, cuando los ganglios inguinales (en la ingle) o los ganglios profundos de la pelvis, fueron extirpados o irradiados
• Cuando hay cualquier evidencia de una enfermedad arterial (por ejemplo diabetes)
• Cuando más de una parte del cuerpo tiene linfedema
• En linfedema de brazo, después de una mastectomía (o irradiación) bilateral. (En este caso es indispensable no sobrecargar la zona contralateral a través del drenaje colateral normalmente presente)
• En linfedema de brazo, cuando hay otra zona del cuerpo que ya está hinchada (por ejemplo: la pared del pecho adyacente o en el caso de un linfedema primario, otras partes del cuerpo)
• Cuando el paciente sufre de fallas cardíacas congestivas (cuando el corazón no logra bombear eficazmente la sangre en el cuerpo) -Ya que la bomba de presoterapia puede mover importantes cantidades de fluido y sobrecargar el corazón que ya está fallando.
• Cuando el paciente sufre de trombosis venosa profunda (un coágulo de sangre en la vena de la pierna) -porque este coágulo puede liberarse.
• Cuando el paciente tiene una infección (celulitis) o una inflamación en la extremidad afectada -existe el riesgo de expandir el área donde se encuentran las bacterias y en consecuencia la infección.
• Cáncer activo -Se dice que ciertas terapias pueden esparcir el cáncer a otras áreas a través del sistema linfático.

Tipos de pacientes que podrían beneficiarse con el uso de las bombas de presoterapia
Párrafo agregado por el terapeuta/traductor -extractos de la conferencia en el DeKalb Medical Center en Atlanta USA – 29 de Enero del 2009 “Conversación de los pros y los contras de la presoterapia en el tratamiento del linfedema” Exposición de DeCourcy Squire, PT, CLT-LANA:

• Pacientes con edemas venosos (si no sufre de fallas cardíacas congestivas). Este es un diagnóstico común que puede ser mejorado con el uso de bombas (y el auto drenaje linfático manual) sin contraindicaciones.
• Casos de hinchazón post traumática (por ejemplo la hinchazón crónica de una extremidad fracturada resistente a diferentes otros intentos de deshincharla).

Estudios sobre los Efectos de Bombas de presoterapia
En el Congreso Internacional de la “International Society of Lymphology”, Sociedad Internacional de Linfología (Sep 95) los esposos Casley-Smith y sus colegas (Dr. M. Boris y Señora Bonnie Lasinski) presentaron dos estudios:

• El análisis de las respuestas a un cuestionario enviado a 1,517 pacientes de linfedema australianos (1,036 lo contestaron).
  Este primer estudio estimó que el uso de la bomba, resulta en complicaciones para muchos pacientes, pero confió en sus propias valoraciones. El segundo estudió menos casos, pero aquí cada caso fue valorado por profesionales especializados.
  De los 1,036 pacientes del primer estudio, 462 habían usado bombas. De éstos, 199 notaron alguna mejoría, pero las complicaciones aumentaron de 13% (en brazos) y 30% (en piernas) a 32% y 55% respectivamente (Este aumento es estadísticamente significante p <0.001). Las complicaciones incluyeron: linfedemas producidos en genitales anteriormente normales, en troncos o miembros contra laterales, anillos fibrosos que se formaron en la parte superior de la extremidad, magulladuras y dolor de la extremidad.
  Se observó también que los linfedemas de Grado 1 (cuyos compuestos son generalmente más fluidos) mejoraron más (59%), que los linfedemas de Grados 2 y 3 (37%) (Estadísticamente significativo p = 0.001); pero la incidencia de complicaciones eran idénticas (19%) en los Grados 1, 2 y 3.
  Las bombas secuenciales multi-cámaras dieron mejores resultados que las de cámara única (47% comparado a 34%, p = 0.01), pero a su vez hubieron más complicaciones (23% comparado a 9%, p <0.001).
• Un estudió sobre complicaciones genitales (es decir hinchazón genital) en los primeros consecutivos 128 pacientes de linfedema de pierna que acudieron a una clínica de tratamiento de linfedemas en Estados Unidos. De éstos, 53 se habían sometido a sesiones con bombas de presoterapia, y el resto no.
  De los 128 pacientes consecutivos en un único Centro de tratamiento en EEUU., el linfedema genital se presentó en 2 de los 75 pacientes no expuestos a las bombas; de los 53 que sí se sometieron a sesiones con bombas de presoterapia, 23 desarrollaron linfedema genital (p <0.001). La incidencia de linfedema genital no fue afectada por el género, edad, duración, grados o causas del linfedema.

Los textos de la LAA son constantemente revisados, esta traducción corresponde a la sección originalmente escrita por: John R. Casley-Smith & Judith R. Casley-Smith y corregida por ellos por última vez en 1998. Correcciones posteriores fueron aportadas en el 2006. Comentarios adicionales del terapeuta/traductor están debidamente señalados en el texto.

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