Wpis przeniesiony na hive.blog

---

Silvia Aloisi, Deena Beasley, Gabriella Borter, Thomas Escritt, Kate Kelland

BERLIN (Reuters) - Kiedy zdiagnozowano u niego COVID-19, Andre Bergmann dokładnie wiedział, gdzie chce być leczony: w szpitalu Bethanien w Moers, w pobliżu jego domu w północno-zachodnich Niemczech.

Obraz z tomografii komputerowej przedstawiający płuca 48-letniego pacjenta z koronawirusem (COVID-19) Andre Bergmanna. Opublikowany 14 kwietnia 2020 r. przez klinikę płucną szpitala Bethanien w Moers w Niemczech. HOSPITAL BETHANIEN MOERS/THOMAS VOSHAAR/Handout via REUTERS

Klinika znana jest z niechęci do umieszczania pacjentów z trudnościami w oddychaniu na respiratorach mechanicznych - takich, które używają tuby włożonej do gardła.

48-letni lekarz, ojciec dwojga dzieci i aspirujący triatlonista obawiał się, że respirator inwazyjny będzie szkodliwy. Wkrótce po przybyciu do kliniki Bergmann powiedział, że ma problemy z oddychaniem nawet z maską tlenową i czuł się tak źle, że wydawało się, że respirator jest nieunikniony.

Mimo to, lekarze nigdy nie podłączyli go do urządzenia, które mogłoby oddychać za niego. Tydzień później był już na tyle zdrowy, że mógł wrócić do domu.

Przypadek Bergmanna ilustruje zmianę na linii frontu pandemii COVID-19, gdyż lekarze zastanawiają się, kiedy i jak stosować respiratory mechaniczne w leczeniu osób poważnie chorych - a w niektórych przypadkach, czy w ogóle ich używać. Podczas gdy początkowo lekarze zapełniali oddziały intensywnej terapii pacjentami zaintubowanymi, teraz wielu z nich rozważa inne możliwości.

Urządzenia wspomagające oddychanie stały się główną bronią dla medyków walczących z COVID-19, który do tej pory zabił ponad 183 000 osób. W ciągu kilku tygodni od globalnego pojawienia się choroby w lutym, rządy na całym świecie ścigały się z budową lub zakupem respiratorów, ponieważ większość szpitali twierdziła, że są ich krytycznie niedobory.

Niemcy zamówiły ich 10.000. Inżynierowie od Wielkiej Brytanii do Urugwaju opracowują wersje oparte na samochodach, odkurzaczach, a nawet silnikach typu wycieraczki do szyb. Administracja prezydenta Donalda Trumpa wydała 2,9 miliarda dolarów na prawie 190.000 wentylatorów. Rząd USA zawarł umowy z producentami samochodów, takimi jak General Motors Co i Ford Motor Co, a także z producentami urządzeń medycznych, a pełna dostawa jest spodziewana do końca roku. Trump ogłosił w tym tygodniu, że USA są teraz "królem respiratorów".

Jednak w miarę jak lekarze coraz lepiej rozumieją, co COVID-19 robi z ciałem, wielu mówi, że stali się bardziej ostrożni z tym sprzętem.

Reuters przeprowadził wywiady z 30 lekarzami i specjalistami w takich krajach jak Chiny, Włochy, Hiszpania, Niemcy i Stany Zjednoczone, którzy mają doświadczenie w pracy z pacjentami COVID-19. Prawie wszyscy zgodzili się, że respiratory są niezwykle ważne i pomogły ratować życie. Jednocześnie wielu podkreślało ryzyko związane z używaniem najbardziej inwazyjnych typów tych urządzeń - respiratorów mechanicznych - zbyt wcześnie lub zbyt często, bądź też z używaniem ich przez niespecjalistów bez odpowiedniego przeszkolenia w przepełnionych szpitalach.

Procedury medyczne ewoluowały w czasie pandemii, ponieważ lekarze lepiej rozumieją chorobę, w tym rodzaje leków stosowanych w leczeniu. Zmiany w zakresie respiratorów mają potencjalnie daleko idące konsekwencje w miarę jak kraje i firmy rozwijają produkcję tych urządzeń.

LEPSZE WYNIKI

W wielu przypadkach stosuje się maski wentylacyjne, które pomagają w przedostaniu się tlenu do płuc. Główną obawą lekarzy jest wentylacja mechaniczna, która polega na wprowadzeniu przewodów do dróg oddechowych pacjenta w celu wpompowania powietrza, czyli proces znany jako intubacja. Pacjenci są poddawani silnemu znieczuleniu, które powstrzymuje ich mięśnie oddechowe od walki z maszyną.

Pacjenci z poważnymi niedoborami tlenu, czyli niedotlenieniem, są zazwyczaj intubowani i podłączani do respiratora na okres od dwóch do trzech tygodni, co daje im co najwyżej pięćdziesiąt procent szans na przeżycie, jak twierdzą lekarze, z którymi rozmawiał Reuters oraz najnowsze badania medyczne. Obraz sytuacji jest częściowy i ewoluujący, ale sugeruje, że osoby z COVID-19, które zostały zaintubowane, miały, przynajmniej we wczesnej fazie pandemii, wyższy odsetek zgonów niż inni pacjenci z respiratorem, cierpiący na takie choroby jak bakteryjne zapalenie płuc czy zapadnięte płuca.

Nie jest to dowód na to, że respiratory przyspieszyły śmierć: Związek między intubacją a wskaźnikiem zgonów wymaga dalszych badań, twierdzą lekarze.

W Chinach 86% z 22 pacjentów z COVID-19 nie przeżyło wentylacji inwazyjnej na oddziale intensywnej terapii w Wuhan, mieście, w którym rozpoczęła się pandemia, według badań opublikowanych w lutowym wydaniu magazynu "The Lancet". W badaniu tym stwierdzono, że chorzy z ciężkimi problemami z oddychaniem mają 50% szans na przeżycie. Ostatnie brytyjskie badanie wykazało, że dwie trzecie pacjentów z COVID-19 wyposażonych w respiratory mechaniczne i tak zmarło, a nowojorskie badanie wykazało 88% zgonów pośród 320 pacjentów z COVID-19 wentylowanych mechanicznie.

Z niedawnych przypadków żaden z ośmiu pacjentów, którzy skorzystali z respiratorów w szpitalu Cleveland Clinic Abu Dhabi, nie zmarł do 9 kwietnia, jak powiedział Reuters tamtejszy lekarz. Jeden z członków oddziału intensywnej terapii w Szpitalu Uniwersyteckim Emory w Atlancie powiedział, że miał "dobry" tydzień, kiedy prawie połowa pacjentów z COVID-19 została pomyślnie odłączona od respiratora, gdy spodziewał się, że więcej z nich umrze.

Doświadczenia te mogą być bardzo różne. Średni czas, jaki pacjent z COVID-19 spędził na respiratorze w pięciu szpitalach Scripps Health w hrabstwie San Diego w Kalifornii, wynosił nieco ponad tydzień, w porównaniu z dwoma tygodniami w Centrum Medycznym Hadassah Ein Kerem w Jerozolimie i trzema w Centrum Medycznym Universiti Malaya w stolicy Malezji Kuala Lumpur, twierdzą lekarze w tych szpitalach.

W Niemczech, gdy pacjent Bergmann z trudem oddychał, powiedział, że jest zbyt zrozpaczony, by się przejmować sytuacją.

"Nadszedł taki moment, że po prostu nie ma to już znaczenia", powiedział Reutersowi. "W pewnym momencie byłem tak wyczerpany, że zapytałem lekarza, czy nie mam zamiaru wyzdrowieć". Mówiłem, że gdybym nie miał dzieci ani partnerki, łatwiej byłoby zostawić mnie w spokoju."

Zamiast umieścić Bergmanna na respiratorze mechanicznym, klinika podała mu morfinę i trzymała go na masce tlenowej. Od tego czasu jest wolny od infekcji, ale nie do końca wyzdrowiał. Szef kliniki, niemiecki pulmonolog Thomas Voshaar, stanowczo sprzeciwia się wczesnej intubacji pacjentów z COVID-19. Lekarze, w tym Voshaar, obawiają się, że respiratory mogłyby uszkodzić płuca pacjentów.

Lekarze, z którymi rozmawiał Reuters, zgodzili się, że respiratory mechaniczne są kluczowymi urządzeniami ratującymi życie, szczególnie w ciężkich przypadkach, gdy nagle pogarsza się stan pacjenta. Zdarza się to u niektórych, gdy ich układ odpornościowy ulega nadmiernemu przeciążeniu w tak zwanej "burzy cytokinowej" - stanie zapalnym, który może spowodować niebezpiecznie wysokie ciśnienie krwi, uszkodzenie płuc i ewentualną niewydolność organów.

Nowy koronawirus i COVID-19, choroba, którą powoduje ten wirus, zostały porównane do hiszpańskiej pandemii grypy z lat 1918-19, która zabiła 50 milionów ludzi na całym świecie. Teraz, podobnie jak wtedy, choroba ta jest nowa, ciężka i szybko się rozprzestrzenia, przesuwając granice zdrowia publicznego i wiedzy medycznej niezbędnej do jej zwalczania.

Kiedy w Luizjanie zaczęły pojawiać się przypadki koronawirusa, lekarze w największym państwowym systemie szpitalnym Ochsner Health zaobserwowali napływ osób z objawami zespołu ostrej niewydolności oddechowej, czyli ARDS. Pacjenci z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) mają w płucach stan zapalny, który może powodować u nich trudności w oddychaniu i szybkie, krótkie oddechy.

"Początkowo intubowaliśmy dość szybko tych pacjentów, ponieważ zaczęli mieć większe zaburzenia oddychania", powiedział Robert Hart, dyrektor medyczny systemu szpitalnego. "Z czasem nauczyliśmy się, że nie należy tego robić."

Zamiast tego szpital Hart wypróbował inne formy wentylacji za pomocą masek lub cienkich rurek nosowych, jak to zrobił Voshaar ze swoim niemieckim pacjentem. "Wydaje się, że widzimy lepsze wyniki", powiedział Hart.

ZMIANY W PŁUCACH

Inni lekarze namalowali podobny obraz sytuacji.

W Wuhan, gdzie pojawił się nowy koronawirus, lekarze ze szpitala Tongji na Uniwersytecie Nauki i Technologii w Huazhong powiedzieli, że początkowo szybko zwrócili się ku intubacji. Li Shusheng, kierownik oddziału intensywnej terapii w szpitalu, powiedział, że stan wielu pacjentów nie poprawił się po leczeniu za pomocą respiratora.

"Choroba," wyjaśnił, "zmieniła ich płuca bardziej niż nam się wydaje." Jego kolega Xu Shuyun, lekarz medycyny oddechowej, powiedział, że szpital dostosował się, ograniczając intubację.

Luciano Gattinoni, profesor gościnny w Klinice Anestezjologii, Medycyny Ratunkowej i Intensywnej Terapii Uniwersytetu w Getyndze w Niemczech i znany ekspert w dziedzinie respiratorów, jako jeden z pierwszych zadał sobie pytanie, w jaki sposób powinny być one stosowane w leczeniu COVID-19.

"Gdy tylko zobaczyłem pierwszą tomografię komputerową ... zdałem sobie sprawę, że nie ma to nic wspólnego z tym, co widzieliśmy i robiliśmy przez ostatnie 40 lat", powiedział Reuters.

W artykule opublikowanym przez Amerykańskie Towarzystwo Chorób Klatki Piersiowej 30 marca, Gattinoni i inni lekarze z Włoch napisali, że COVID-19 nie powoduje "typowych" problemów oddechowych. Płuca pacjentów pracowały lepiej, niż mogliby się spodziewać w przypadku ARDS, pisali - były bardziej elastyczne. Tak więc, stwierdził, że wentylacja mechaniczna powinna być podawana "z niższym ciśnieniem niż to, do którego jesteśmy przyzwyczajeni".

Wentylowanie niektórych chorych na COVID-19, jak gdyby byli standardowymi pacjentami z ARDS, nie jest właściwe, stwierdził w wywiadzie dla agencji Reuters. "To jak używanie Ferrari żeby iść do sklepu obok, wciskasz pedał gazu i rozwalasz okno."

Za Włochami szybko poszedł Cameron Kyle-Sidell, nowojorski lekarz, który wygłosił wykład na YouTube, mówiąc, że przygotowując się do umieszczenia pacjentów na respiratorach, szpitale w Ameryce leczą "niewłaściwą chorobę". Wentylacja, jak się obawiał, doprowadzi do "ogromnych szkód dla wielu ludzi w bardzo krótkim czasie". To nadal jest jego zdanie, powiedział Reutersowi w tym tygodniu.

Kiedy w połowie marca wybuchła epidemia w Hiszpanii, wielu pacjentów poszło prosto pod respiratory, ponieważ zdjęcia rentgenowskie płuc i inne wyniki badań "przestraszyły nas", powiedziała Delia Torres, lekarz w Szpitalu Generalnym Universitario de Alicante. Teraz koncentrują się oni bardziej na oddychaniu i ogólnym stanie pacjenta niż tylko na zdjęciach rentgenowskich i testach. I mniej intubują. "Jeśli pacjent może wyzdrowieć bez tego, to nie ma potrzeby", powiedziała.

W Niemczech, specjalista od płuc Voshaar również był zaniepokojony. Sam respirator mechaniczny może uszkodzić płuca, mówi. Oznacza to, że pacjenci dłużej pozostają na intensywnej terapii, blokując specjalistyczne łóżka i tworząc błędne koło, w którym potrzeba coraz większej liczby respiratorów.

Spośród 36 ostrych przypadków pacjentów z COVID-19 na jego oddziale w połowie kwietnia, Voshaar powiedział, że tylko jeden został zaintubowany - mężczyzna z poważnym zaburzeniem nerwowo-mięśniowym - i był jedynym pacjentem, który umarł. Kolejna 31 osób wyzdrowiało.

ŻELAZNE PŁUCA

Niektórzy lekarze zwracali uwagę na to, że wrażenie, iż pośpiech do wentylacji jest szkodliwy, może być częściowo spowodowane samą liczbą pacjentów w dzisiejszej pandemii.
Ludzie pracujący na oddziałach intensywnej terapii wiedzą, że śmiertelność zaintubowanych pacjentów z ARDS wynosi około 40%, powiedział Thierry Fumeaux, szef oddziału intensywnej terapii w Nyon w Szwajcarii i prezes Szwajcarskiego Towarzystwa Medycyny Intensywnej Terapii. Jest wysoka, ale może być akceptowalna w normalnych czasach, gdy na oddziale znajdują się trzej lub czterej pacjenci, a jeden z nich nie robi różnicy.

"Kiedy masz 20 lub więcej pacjentów, staje się to bardzo oczywiste", powiedział Fumeaux. "Więc masz to uczucie - i dużo o tym słyszałem - że wentylacja zabija pacjenta." Nie o to chodzi, powiedział. "Nie, to nie wentylacja zabija pacjenta, tylko choroba płuc".

Mario Riccio, szef anestezjologii i reanimacji w szpitalu Oglio Po niedaleko Cremony w Lombardii, najbardziej dotkniętym regionie Włoch, mówi, że urządzenia te są jedynym sposobem na uratowanie pacjenta z COVID-19 w poważnym stanie. "Fakt, że ludzie, którzy zostali poddani wentylacji mechanicznej, w niektórych przypadkach umierają, nie podważa tego stwierdzenia."
Respiratory - pierwotnie nazywane "żelaznymi płucami", kiedy zostały wprowadzone w latach 20. i 30. ubiegłego wieku. Używają one ciśnienia do wdmuchiwania powietrza - lub mieszaniny gazów, takich jak tlen i powietrze - do płuc.

Można je ustawić tak, aby również wydychały powietrze, skutecznie przejmując cały proces oddychania pacjenta, gdy jego płuca ulegną uszkodzeniu. Celem jest zapewnienie organizmowi wystarczającej ilości czasu na walkę z infekcją, aby mógł on samodzielnie oddychać i powrócić do zdrowia.

Niektórzy pacjenci potrzebują ich, ponieważ tracą siłę do oddychania, powiedział Yoram Weiss, dyrektor Centrum Medycznego Hadassah Ein Kerem w Jerozolimie. "To bardzo ważne, aby je przewietrzyć, zanim się zapadną." W jego szpitalu do 13 kwietnia, 24 z 223 osób z COVID-19 zostało podłączonych do respiratorów. Spośród nich cztery zmarły, a trzy zostały odłączone od maszyn.

AEROZOLE

Prostsze formy wentylacji - na przykład maski na twarz - są łatwiejsze w zastosowaniu. Ale maski oddechowe mogą uwalniać mikro-kropelki zwane aerozolami, które mogą rozprzestrzeniać infekcje. Niektórzy lekarze mówili, że unikali tych masek, przynajmniej na początku, z powodu tego ryzyka.

Podczas gdy respiratory mechaniczne nie wytwarzają aerozoli, niosą one ze sobą inne zagrożenia. Intubacja wymaga silnego znieczulenia pacjentów, aby ich mięśnie oddechowe całkowicie się poddały. Powrót do zdrowia może być długotrwały, dodatkowo stwarzając ryzyko trwałego uszkodzenia płuc.

Teraz, gdy początkowa fala przypadków COVID-19 osiągnęła szczytowy poziom w wielu krajach, lekarze mają czas na zbadanie innych sposobów leczenia choroby i dopracowanie swojego podejścia.

Voshaar, niemiecki specjalista od płuc, powiedział, że niektórzy lekarze podchodzą do problemów z płucam zainfekowanymi COVID-19, podobnie jak do innych form zapalenia płuc. U zdrowego pacjenta, nasycenie tlenem - miara tego, ile tlenu zawiera hemoglobina we krwi - wynosi około 96%. Kiedy lekarze sprawdzają pacjentów i widzą niższe poziomy, wskazujące na niedotlenienie, stwierdził Voshaar, mogą oni przesadzić z odpowiedzią i przyspieszyć intubację.

"My, lekarze płuc, widzimy to cały czas", Voshaar powiedział Reuterowi. "Widzimy 80% i nadal nic nie robimy i pozwalamy im oddychać samoistnie. Pacjent nie czuje się dobrze, ale może jeść, pić i siedzieć na boku łóżka."

On i inni lekarze uważają, że dodatkowe testy mogą pomóc przed rozpoczęciem intubacji. Voshaar przygląda się kombinacji różnych pomiarów, w tym jak szybko pacjent oddycha i jego rytm serca. Jego zespół jest również wspierany przez skany płuc.

SZCZĘŚLIWI NIEDOTLENIENI

Kilku lekarzy w Nowym Jorku powiedziało, że oni również zaczęli się zastanawiać, jak leczyć pacjentów, zwanych "szczęśliwymi hipoksykami", którzy potrafią mówić i śmiać się bez oznak mentalnego zamglenia, mimo że ich poziom tlenu może być krytycznie niski.

Zamiast spieszyć się z intubacją, lekarze mówią, że szukają teraz innych sposobów na zwiększenie ilości tlenu u pacjentów. Jedną z metod, znaną jako "proning," jest informowanie lub pomoc pacjentom w przekręceniu się i leżeniu na boku, powiedział Scott Weingart, szef oddziału ratunkowego w Stony Brook University Medical Center na Long Island.

"Jeśli pacjenci są pozostawieni w jednej pozycji w łóżku, mają tendencję do desaturacji, tracą tlen we krwi", powiedział Weingart. Leżenie w pozycji bocznej powoduje przesunięcie wszelkich płynów w płucach do przodu i uwalnia tył płuc, aby lepiej się rozszerzały. "Zmiany pozycji mają radykalnie duży wpływ na nasycenie pacjenta tlenem."

Weingart zaleca intubację osoby o niskim poziomie tlenu, jeśli zacznie ona tracić jasność umysłu, jeśli doświadczy burzy cytokinowej lub jeśli zacznie mieć poważne trudności z oddychaniem. Czuje, że w jego szpitalu jest wystarczająca ilość respiratorów dla takich pacjentów.

Jeśli chodzi o szczęśliwych hipoksyków: "Nadal nie chcę, aby ci pacjenci byli podłączeni do respiratorów, ponieważ myślę, że to ich boli, a nie pomaga".

JAKOŚĆ, KWALIFIKACJE

Ponieważ rządy w Stanach Zjednoczonych i innych krajach starają się zwiększyć wydajność respiratorów, niektórzy lekarze obawiają się, że szybko zbudowane maszyny mogą nie dać rady.

Lekarze w Hiszpanii zwrócili się do swoich samorządów lokalnych ze skargą, że zakupione przez nich respiratory są przeznaczone do użytku w karetkach, a nie na oddziałach intensywnej terapii, a niektóre z nich są złej jakości. W Wielkiej Brytanii rząd anulował zamówienie na tysiące egzemplarzy prostego modelu, ponieważ potrzebne są bardziej zaawansowane urządzenia.

Co ważniejsze, wielu lekarzy twierdzi, że dodatkowe urządzenia będą potrzebowały wysoko wykwalifikowanych i doświadczonych operatorów.

"Nie chodzi tylko o braki respiratorów, ale również o brak wiedzy specjalistycznej", powiedział David Hill, lekarz pulmonolog i specjalista ds. opieki medycznej w Waterbury w Connecticut, który pracuje w Waterbury Hospital.

Zarządzanie długoterminową wentylacją jest skomplikowane, ale Hill powiedział, że niektóre amerykańskie szpitale starają się na szybko wprowadzić lekarzy nie związanych z intensywną terapia za pomocą webinarów lub nawet ulotek ze wskazówkami". "To jest przepis na złe wyniki."

"My, pracownicy intensywnej terapii, nie wentylujemy zgodnie z procedurami", powiedział Hill. "Możemy wybrać ustawienia fabryczne," powiedział, "ale dostosowujemy je. To skomplikowane."

Jest to tłumaczenie artykułu routers.com pod tytułem Special Report: As virus advances, doctors rethink rush to ventilate z dnia 23 kwietnia 2020