Lekarz ostatniego kontaktu

Większość ludzi ma łatwość w wyobrażeniu sobie na czym polega praca lekarza. Weźmy podstawowe specjalizacje interna i chirurgia. Lekarz tej pierwszej specjalności chodzi po oddziale ze słuchawkami na szyi i uzdrawia. Drugi podobnie tylko zamiast tabletek ma do dyspozycji skalpel. Jednak, gdy ktoś otrzyma zadanie by zwięźle określić kim jest ten patomorfolog to pozostaje rozłożyć ręce. Zresztą nawet sami lekarze innych specjalizacji nie wiedzą po co są te "patomorfologi". W sumie nie trudno się dziwić. Jeżeli zwizualizujemy to co patomorfolog robi to powstaje dość statyczny obraz. Patolodzy siedzą sobie i siedzą przed tymi mikroskopami. Myślą - nie wiadomo o czym! Istnieje nawet życiowa anegdota w tej tematyce.

Szefowa patologii wymienia okna w swoim gabinecie. Pani profesor siedzi przy mikroskopie i głowi się drugą godzinę nad trudnym przypadkiem onkologicznym. Jednocześnie Pan monter wymienia jej okna. Pan co chwilę na nią zerka i przy tym potwornie męczy się z kitem. W końcu nie wytrzymał i mówi do niej tak: - " ale Pani to ma złote życie!".

Ryc. A

Trochę o skojarzeniach

Główne skojarzenie jakie wiąże się z patomorfologią to krojenie trupów. Jest w tym trochę racji. Sekcji powinny zostać poddane każde zwłoki z obszaru szpitala. Wiadomo jednak, że w rzeczywistości tak się nie dzieje. Dodatkowo lekarz prowadzący z łatwością może uzyskać sprzeciw od rodziny na sekcje. Spowodowało to, że aktualnie sekcje zwłok stanowią margines pracy patomorfologa. Prosektorium coraz rzadziej widuje lekarzy. Taka sytuacja ma swoje plusy i minusy. Problem powstaje taki, że skoro patomorfolog już nie chodzi z piłą i zakrwawionym fartuchem to co właściwie robi?

Ryc. B

Troszkę możecie się domyślać, że ogromną większość pracy patologa to ocena szkiełek mikroskopowych. Trudno się nie dziwić. Materiał wydobyty z pacjenta powinien przejść rutynową ścieżkę diagnostyczną celem uniknięcia smutnych niespodzianek. Sale operacyjne każdego dnia potrafią dostarczyć kilogramy tkanek, a te dają setki szkiełek. Dzieje się tak z dość prostych przyczyn.

Wyobraźmy sobie, że pacjent przeszedł nefrektomię. Oznacza to, że do zakładu patomorfologii trafi narząd o długości 12 cm i szerokości 5 cm. Co z nim dalej się dzieje? Pierwszym krokiem jest ocena morfologii narządu. Celem jest znalezienie jakieś dużej patologii. Kolejnym elementem jest pokrojenie narządu i sprawdzenie co jest w środku. Jeżeli pojawi się coś niepokojącego, jakaś anomalia koloru czy struktury należy zabezpieczyć materiał do badania mikroskopowego. Jeżeli jest to łaskawa dla patologa choroba to na kilku szkiełkach się skończy. Gorzej jak są liczne anomalie, które nie wyglądają zbyt podobnie. Wtedy, aby mieć pewność co do faktycznego charakteru toczącego się procesu należy uzyskać liczne preparaty. Czasami zdarza się, że do uzyskania rozpoznanie trzeba ciąć milimetr po milimetrze cały narząd. Tak dzieje się w przypadku węzłów chłonnych. Liczba uzyskanych szkiełek jest niebotyczna. Ocena preparatów jak się domyślacie jest żmudna i długotrwała. Dodatkowo w Polsce jest około 350 aktywnych zawodowo patomorfologów. Nie powinno więc dziwić, że na wynik badania histopatologicznego czeka się 2 tygodnie.

Ryc. C

Patomorfolog na oddziale

Nie zawsze można obserwować obecność patologa na zwykłych oddziałach szpitalnych. Standardowym miejscem pracy jest laboratorium. Jednak zdarzają się sytuacje, w których należy opuścić ciepły kącik z mikroskopami. Dzieje się tak podczas pobierania biopsji. Aktualnie chirurdzy pobierają większość z nich. Jednakże istnieją tkanki, których pobranie przez osobę niewprawioną w dalszych procedurach diagnostycznych kończy się tragicznie dla pacjenta. Mam w tym miejscu na myśli tkankę limfatyczną. Węzły chłonne są wrażliwe na zmiany temperatury nawet o jeden stopień Celsjusza. Zalanie solą fizjologiczną i umieszczenie tego narządu w słoiku daje w rezultacie materiał, który nadaje się do kosza. Dzieje się tak, gdyż dochodzi do lizy komórek, które po takim procesie nie nadają się do stawiania wniosków diagnostycznych.

W krajach zachodu patomorfolodzy mają więcej funkcji niż w Polsce. Dla przykładu pełnią również funkcję lekarza medycyny sądowej. Innym obowiązkiem jest szczegółowa analiza danych klinicznych i współpraca z klinicystami w celu dokonania ostatecznego rozpoznania. Jest to mądre wykorzystanie wiedzy patologów, gdyż żadna inna specjalizacja nie posiada tak obszernej wiedzy w zakresie patogenezy i morfologii chorób.

Mechanizm kontrolny - "każdy ma patomorfologa na jakiego sobie zasłużył"

Jak już wspomniałem tkanka, która została wydobyta z pacjenta powinna trafić na stół patomorfologa. Takie działanie jest elementem wzajemnej kontroli. Tworząc syntetyczny i obiektywny opis pozyskanych narządów można dokonać rekonstrukcji zdarzeń, które miały miejsce na sali operacyjnej, co ma znaczenie w przypadku problemów natury prawnej, czy podnoszenia standardów opieki nad pacjentem. Dodatkowo, jeżeli chodzi o kontrolę nieprawidłowości to szkiełka archiwizowane są na długie lata. Mogą zostać z łatwością wysłane do dowolnego innego ośrodka, który ma za zadanie zweryfikować prawidłowość rozpoznania.

Integracja danych klinicznych

Lekarz patomorfolog mając do dyspozycji materiał tkankowy i dane kliniczne musi ustalić ostateczne rozpoznanie. To nie jest tylko nazywanie danej choroby. Ma to wielkie znacznie dla pacjenta, gdyż determinuje to wszystkie następne kroki w procesie leczenia. Czasami wręcz wywraca cały proces diagnostyczny do góry nogami. Nie raz bywało, że lekarz klinicysta podejrzewał u swojego chorego odczynowo powiększone węzły chłonne z typowym objawem chełbotania mającym świadczyć o toczącej się infekcji. W rzeczywistości po pobraniu materiału histopatologicznego okazywało się, że jest to przerzut wysokozróżnicowanego raka płaskonabłonkowego z tendencją do rozpadu cystycznego. Rozpoznanie diametralnie odległe od pierwotnego podejrzenia. Konsekwencją zaniedbania byłoby skazanie pacjenta na rozwój nowotworu, który pierwotnie wywodził się z całkowicie innego miejsca.

"Serce onkologii"

Nie ma innej specjalizacji medycznej tak zależnej od patomorfologii jak onkologia. Praktycznie bez patologa nie jest możliwe podjęcie racjonalnego leczenia. Dzieje się tak na skutek konieczności określenia biologicznego typu danego nowotworu. Można to zrobić na podstawie histochemii, immunochistochemii jak i badań genetycznych. Dodatkowo trzeba ustalić pierwotne źródła wyjścia nowotworu jak i punkty uchwytu dla leków. Zwłaszcza to ostatnie ma niebagatelne znaczenie dla pacjenta. Bez tych wszystkich działań oferta terapeutyczna onkologa zawierałaby leki podawane na ślepo.